Kaatumistapaturmat ovat ikääntyvillä valitettavan yleisiä ja aiheuttavat merkittävää sairastavuutta ja jopa kuolevuutta. Ne ovat tärkein syy vakaviin aivovammoihin ja luunmurtumiin ohittaen tärkeydessään jopa auto-onnettomuudet (1). Suomessa yli 65 vuotiailla kaatumiset ovat kuudenneksi yleisin kuolinsyy ja tärkein syy kuolemaan johtavissa vammautumisissa (2). Fyysisten vammojen lisäksi kaatumiset ja itseasiassa jo kaatumisriskin lisääntyminen aiheuttavat merkittävää elämänlaadun heikentymistä, jonka taustalta löytyivät lisääntyneet kivut, alentunut toimintakyky, alavireinen mieliala (3) ja käsitys omista kyvyistä (4). On itseasiassa huomattu, että elämänlaadulliset tekijät ovat usein laskeneet jopa vuosia ennen ensimmäistä kaatumista (5). Yhdysvalloissa on arvioitu yksittäisen sairaalahoitoon johtaneen kaatumisen kustannuksiksi keskimäärin 20 000 dollaria. Eivätkä kustannukset Suomen oloissa ole juuri halvempia. Erään arvion mukaan lonkkamurtuman kustannukset Suomessa ovat noin 18 000 euroa.

Jotta ymmärtäisimme enemmän kaatumisista ja niiden taustatekijöistä, on hyvä uhrata ajatuksia myös tasapainon perusfysiologiaan. Tasapaino on aisti-informaation ja lihasjäntevyyden hyvin hienovaraista säätelyä, johon osallistuvat useat keskushermoston osa-alueet. Eri aistijärjestelmät tuotavat tietoa kehon sisäisestä tilasta ja kehon tilasta suhteessa ympäristöön. Tasapainon kannalta sisäistä tietoa kutsutaan proprioseptiikaksi eli asentotunnoksi. Sille tarjoavat tietoa Golgi -reseptorit, jotka kertovat venytyksestä eri elimissä erityisesti jänteissä ja nivelkapseleissa. Toinen tasapainon kannalta oleellinen aistielin on lihassukkula, joka kertoo itse lihaksen ventyksestä eli sen jäntevyydestä. Tärkeimmät kehon suhdetta ympäristöön (painovoimakenttään) aistivat elimet ovat kummassakin korvassa sijaitsevat tasapaino elimet: kaarikäytävät (kolme kappaletta) sekä soikea-, että pyöreärakkula. Kaarikäytävien tehtävänä on tuottaa tietoa kiertyvästä kiihtyvyydestä kolmessa eri suunnassa. Pyöreä rakkula (lat. Sacculus) havainnoi pään asentoa tasapainokentän vertikaalisessa suunnassa (ylös-alas) ja soikea rakkula (lat. Utriculus) havainnoi saman horisontaalisessa tasossa (eteen-taakse tai oikealle-vasemmalle). Kummatkin rakkulat tuottavat informaatiota suorasta (lineaarisesta) kiihtyvyydestä. Kun näiden antama informaatio yhdistetään asentotuntoon, voivat aivot päätellä liikkuuko koko keho vaiko vain pää sekä mihin suuntaan liike tapahtuu. Tämän perusteella taas aivot kykenevät päättelemään mihin suuntaan painopiste siirtyy ja toisaalta minne eri kehon osia pitää liikuttaa, jotta tasapaino voidaan säilyttää. Sekä tasapainoaisti että asentotunto toimivat tiedostamattomasti. Tasapainon kannalta tiedostetuista aisteista olennaisin on näköaisti. Se kertoo vaakapintojen kautta aivoille kehon asennon suhdetta ympäristöön. Lisäksi sen avulla voidaan varautua erilaisiin ympäristön muutoksiin. Ympäristön muutoksesta kertoo myös tuntoaisti. Etenkin silloin, kun tuntoaisti on heikentynyt jalkapohjista esim. sokeritaudin aiheuttaman monihermosairauden (polyneuropatian) vuoksi, on jalkapohjia ja alustaa vaikea tuntea. Tämä taas tekee askeltamisen epävarmaksi, vaikka asennon ylläpitämisessä sinänsä ei olisi mitään vaikeutta tai vikaa. Kuten jo aluksi todettiin, koordinoivat aivot lihasjäntevyyttä ja aisti-informaatiota. Tämä koordinaatio on hyvin monimutkainen prosessi, joka jakautuu useille aivojen osa-alueille. Motivaatio liikkumiseen tulee aivojen etuosista. Yksittäisten lihasten liikuttamista ohjaa isoaivojen kuorikerroksen motorinen keskus, jossa keho on edustettuna tietyssä järjestyksessä. Lihasjäntevyyden yleiseen säätelyyn taas osallistuu aivojen syvien osien tumakkeet, joiden häiriöistä tunnetuin on Parkinsonin tauti. Koko palettia sitten koordinoi pikkuaivot. Näin onkin ymmärrettävää, että esimerkiksi verisuonitukoksen aiheuttama aivojen vaurioituminen johtaa hyvin erilaiseen liikkumisvaukeuteen riippuen siitä mihin vaurio sattuu osumaan.

Seuraavaksi pohditaanta pystyssä pysymistä fysikaalisena ilmiönä kahden yksinkertaisen esimerkin avulla. Perustilassa ihminen seisoo tukevasti jalat noin hartian leveydellä toisistaan. Mitään ulkopuolisia voimia lukuunottamatta maan vetovoimaa eli painovoimaa ei tilanteeseen liity. Tässä tilanteessahan painovoima vetää ihmistä puoleensa painopisteestä ja toisaalta maan kamara kohdistaa yhtäsuuren, mutta vastakkaisen voiman, jonka avulla tutkittava ei poraudu maan sisään. Toki ihminenkin vetää maata puoleensa, mutta se voima on varsin vaatimaton verrattuna maan massaan ja voidaan poistaa tarkastelusta. Koska asento on vakaa ja suora, ovat painovoiman ja maankamaran tukivoiman vektorit vastakkain ja tilanne on vakaa. Tässä aivot pääsevät melko helpolla. Lihasjäntevyyttä pitää olla vain sen verran, että luinen tukiranka pysyy suorassa. Harvoin kuitenkaan ajatellaan, että tässäkin tilanteessa lihakset ja vastavaikuttaja lihakset tekevät aktiivista työtä, jonka säätely on tarkkaa. Nyt tilanne hieman monimutkaistuu ja alkaa tuulla. Tuuli kohdistaa kehoon erisuuntaisen ulkoisen voima painovoimaan verrattuna. Se pyrkii kaatamaan ihmisen. Silmät viesittävät, että ympäröivät puut alkoivat huojua, tuulee. Korvissa saattaa humista. Aivot tietävät, että tuulee. Jänne ja nivelkalvoreseptorit aktivoituvat: polvet ovat taipuneet hieman. Myös lantiossa tapahtuu taipumista. Painopiste on siirtynyt. Korvien tasapaino elin aktivoituu: tapahtuu suoraviivaista kiihtyvää liikettä taaksepäin. Pään asento muuttuu suhteessa kehoon. Reiden etupuolen lihakset jännittyvät ja takaosien lihakset rentoutuvat. Asentoa korjataan eteenpäin. Tämä ei riitä. Tuuli on voimakasta. Tarvitaan lisää massaa eteenpäin, jotta painopisteen ja maankamaran tukivoimien vektorit kohtaisivat. Kädet liikkuvat ylöspäin. Näin painopiste saadaan muutettua eteenpäin (pois kehon alueelta) ja vektorit palaavat tasapainoon. Asento on muuttunut suhteessa ympäröivään voimakenttään. Vaikka tilanne on varsin yksinkertainen, ihminen seisoo vakaalla alustalla ilman aktiivista liikettä ja alkaa tuulla, huomataan, että aistinjärjestelmän, aivojen ja lihasten koordinaatio on hyvin monimutkaista. Ei ole ihme, että vikaan meneviä kohtia on lukuisia ja kaatumiset voivatkin johtua hyvin monesta eri syystä. Puhumattakaan siitä, että ikääntynyt ihminen liikkuu epävakaalla alustalla pimeässä unilääkkeiden vaikutuksen alaisena.

Kohta käsitelläänkin kaatumisen taustalla olevia sairauksia ja tekijöitä, jotka lisäävät kaatumisen todennäköisyyttä. Sitä ennen kuitenkin muutama sana kaatumisten taustatekijöiden jaottelusta. Huimauksesta on ilmestynyt hiljattain hyvä artikkelli, jossa selvennetään erityisesti huimauksen käsitteistöä, mutta myös viitataan muihin kaatumisten tausta tekijöihin (6). Näitä ovat huimaus, pyörtyminen, tasapainohäiriö ja epäspesifinen huimaus. Vastaanotolla nämä käsitteet menevät usein sekaisin ja huimauksesta saatetaankin puhua, vaikka kyseessä olisikin esimerkiksi jalkapohjien tuntohäiriöstä johtuva epävakauden tunne.

Huimauksesta puhun silloin, kun kyseessä on korvaperäinen pyörivä huimaus. Tämän taustalla on yleensä asentoriippuvainen huimaus, Ménièren tauti tai vestibulaari neuroniitti. Epäspesifiseen huimaukseen itse luokittelen tukun hyvin erilaisia syitä kuten pikkuaivojen tai aivorungon verenkiertohäiriö. Ylösnoustessa saattaa huimata matalan verenpaineen vuoksi. Sen taas voi aiheuttaa esimerkiksi matala hemoglobiini, kuivuma tai liiallinen verenpainelääkitys. Joskus epäspesifiä huimausta aiheuttaa niska-hartia seudun lihasjännitys tai kaularangan kulumamuutokset. Migreeni voi esiintyä pyöryttävänä tunteena varsinkin alussa. Ikääntyminen voi rappeuttaa tasapainohermoa, joka tunnetaan huimauksena (HUIMAUS). Äkillinen lyyhistyminen herättää lääkärissä aina alkuun pientä huolta. Taustalla voi olla vakava sydänperäinen rytmihäiriö tai vaikea läppävika, jotka aiheuttavat äkillisen aivojen verenkierron vajauksen ja sitä kautta pyörtymisen. Muita vakavia syitä äkilliselle lyyhistymiselle ovat: sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriö tai vaikkapa epileptinen kohtaus.  Varsin usein taustalla on kuitenkin ns. ortostaattinen hypotensio, vasovagaalinen kollapsi tai muusta syystä matala verenpaine (ÄKILLINEN LYYHISTYMINEN). Tasapainohäiriö ilmenee kävely epävakautena, kaatavana tuntemuksena. Sen taustalta löytyy usein polyneuropatia, jolla tarkoitetaan hermoratojen rappeutumista. Tällainen rappeutuminen on yleinen sokeritaudin haitta, mutta välttämättä taustalta ei löydy iän lisäksi mitään muuta tekijää (7). Tasapainohäiriö voi johtua myös aivojen tasapainojärjestelmän vaurioista, kuten esim. sairastetusta pikkuaivojen infarkista. Näiden luokkien lisäksi on tukku tekijöitä, jotka lisäävät kaatumisen todennäköisyyttä. Sellaisia ovat mm. gerastenia, muistisairaudet, akuutti infektio, liikkumiseen vaikuttavat neurologiset ja ortopediset sairaudet sekä epäsopiva lääkitys (KAATUMINEN).

Kuinka kaatumisen riskiä sitten voi arvioida? Kaatumisten taustalta on löytynyt tiettyjä riskiä lisääviä tekijöitä (indikaattoreita), joita on melko helppo vastaanotolla seurata. Kotona itsenäisesti pärjääville ikäihmisille tällaisia indikaattoreita ovat aiemmat kaatumiset, perifeerinen neuropatia, psyykelääkitys (lähinnä rauhoittavat / unilääkkeet) ja hidas kävelynopeus (8). Lisäksi lievä älyllisten toimintojen häiriö, jolla tarkoitetaan muistisairauden esiastetta, on todettu liittyvän kaatumisriskiin (9). Käyttökelpoinen ja vastaanotollakin helppo testi kaatumisriskin havaitsemiseksi on niin sanottu ”Timed-Up-and-Go” (TUG). Siinä testin suorittaja nousee penkiltä seisomaan, kävelee 3m matkan, kääntyy, kävelee taksin ja istuu penkille. Mikäli tässä suorituksessa kuluu yli 13,5 sekuntia, on kaatumisriski suurentunut (10). Testillä ei kuitenkaan voi poissulkea kaatumisen riskiä. Toisin sanoen, jos aikaa kuluu vähemmän kuin tuo 13,5 sekuntia, ei tulos tarkoita, etteikö kaatumisen riskiä kyseisellä henkilöllä voisi olla (10). Kaatumisen riskitekijät ja sen myötä indikaattorit ovat erilaisia riippuen siitä ovatko ikäihmisen toimintakyky säilynyt tai vajaa (11).

Kaatumisen ehkäisyssä on ensivaiheessa syytä tutkia ja hoitaa tarkasti ne sairaudet, joihin kaatumistilanne ja potilaan kertomus viittaavat. Vastaanotolle voidaan hakeutua esimerkiksi siksi, että ylämäessä kauppakassien kanssa yhtäkkiä tajunta katosi hetkeksi. Taustalla voi olla verenkierron romahduttava sydämenrytmihäiriö. Lisäksi selvitetään, onko potilaan käyttämä lääkitys asianmukainen. Vastaanotolla geriatrin huomio nopeasti kiinnittyy alkavankin muistisairauden viitteisiin, ravitsemukseen ja lihaskuntoon. Silloin, kun mitään yksiselitteistä taustasairautta tai lääkityksen epäasianmukaisuutta ei tule esille, on syytä ehkäistä kaatumisia ja edistää kotonapärjäämistä apuvälineiden, riittävän ravitsemuksen ja oikeanlaisen fyysiseen harjoittelun avulla. Lisäksi on syytä tarkistaa, että koti on asianmukainen ja poistaa sieltä mahdollisuuksien mukaan esteet (esim. kynnykset) sekä lisätä tukia ja apuvälineitä (kahvat suihkutiloihin, wc- pöntön koroke, turvaranneke yms.).

Kaatumisriskiä vähentävä harjoittelu koostuu nykyisen tutkimusnäytön perusteella sekä lihasvoima-, että tasapainoharjoittelusta yhdessä suoritettuna (12). Tämän tyyppinen harjoittelu myös vähentää kaatumisten aiheuttamia vammoja (13). Vitamiini D saattaa lisätä harjoittelun kustannustehokkuutta (14). Hieman yllättäen edellä mainittua lihasvoima-tasapaino harjoittelua tulee jatkaa tietyn ajan (yli 50 tuntia), jotta siitä saadaan hyötyä kaatumisten ehkäisyyn (15). On arvioitu, että ennen tämän rajapyykin saavuttamista harjoittelu parantaa liikkumisen edellytyksiä, mutta ei vielä ole ehtinyt lisätä riittävästi tasapainoa (1). Yksi tutkituimmista harjoittelu ohjelmista on ns. Otago -ohjelma. Se on lukuisissa tutkimuksissa mukaan lukien ns. Cochrane katsaus (16) todettu tehokkaaksi ohjelmaksi ja vähentää jopa 35% kaatumisista (17). Yhtä kaikki, kun harjoitteluun ryhdytään, tulee sitä määrätietoisesti jatkaa. Itse harjoittelu voi tapahtua joko yksin tai ryhmässä, kotona tai kuntosalilla tms. liikuntapaikassa, joskin tutkimustulokset hieman vaihtelevat (18).

Lähteet:

1. Shubert TE. Evidence-based exercise prescription for balance and falls prevention: a current review of the literature. J Geriatr Phys Ther. 2011 Jul-Sep;34(3):100-8.
2. Korhonen N, Kannus P, Niemi S, Palvanen M, Parkkari J. Fall-induced deaths among older adults: nationwide statistics in Finland between 1971 and 2009 and prediction
   for the future. Injury. 2013 Jun;44(6):867-71.
3. Lin SI, Chang KC, Lee HC, Yang YC, Tsauo JY. Problems and fall risk determinants of quality of life in older adults with increased risk of falling. Geriatr Gerontol
   Int. 2015 May;15(5):579-87.
4. Davis JC, Marra CA, Liu-Ambrose TY. Falls-related self-efficacy is independently associated with quality-adjusted life years in older women. Age Ageing. 2011
   May;40(3):340-6.
5. Peeters GM, Jones M, Byles J, Dobson AJ. Long-term Consequences of Noninjurious and Injurious Falls on Well-being in Older Women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015 Aug 13.
6. Kallela M, Kentala E. Huimaus käytännön lääkärin kannalta. Duodecim 2014;130(4):400-12.
7. Richardson JK, Hurvitz EA. Peripheral neuropathy: a true risk factor for falls. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995 Jul;50(4):M211-5.
8. Luukinen H, Koski K, Laippala P, Kivelä SL. Predictors for recurrent falls among the home-dwelling elderly. Scand J Prim Health Care. 1995 Dec;13(4):294-9.
9. Doi T, Shimada H, Park H, Makizako H, Tsutsumimoto K, Uemura K, Nakakubo S, Hotta R, Suzuki T. Cognitive function and falling among older adults with mild cognitive impairment and slow gait. Geriatr Gerontol Int. 2015 Aug;15(8):1073–1078.
10. Barry E, Galvin R, Keogh C, Horgan F, Fahey T. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2014 Feb;14:14
11. Koski K, Luukinen H, Laippala P, Kivelä SL. Risk factors for major injurious falls among the home-dwelling elderly by functional abilities. A prospective population-
    based study. Gerontology. 1998;44(4):232-8.
12. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000340.
13. Uusi-Rasi K, Patil R, Karinkanta S, Kannus P, Tokola K, Lamberg-Allardt C, Sievänen H. Exercise and vitamin D in fall prevention among older women: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):703-11.
14. Patil R, Kolu P, Raitanen J, Valvanne J, Kannus P, Karinkanta S, Sievänen H, Uusi-Rasi K. Cost-effectiveness of vitamin D supplementation and exercise in preventing injurious falls among older home-dwelling women: findings from an RCT. Osteoporos Int. 2015 Jul 24.
15. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2008 Dec;56(12):2234-43.
16. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007146.
17. Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc. 2002 May;50(5):905-11.
18. Kyrdalen IL, Moen K, Røysland AS, Helbostad JL. The Otago Exercise Program performed as group training versus home training in fall-prone older people: a randomized controlled Trial. Physiother Res Int. 2014 Jun;19(2):108-16.