Tag Archives: gerastenia

Linkki

Johdanto

Gerastenialla (eng. frailty, ennen myös hauraus tai hauraus-raihnaus oireyhtymä) tarkoitetaan kokonaisvaltaista haurastumista, jossa tunnusomaista on pienenkin stressitekijän aiheuttama suhteeton haitta ja toipumisen hidastuminen. Se nostaa kaatumisen, luunmurtumien, sairaalaan joutumisen ja jopa kuoleman riskiä. Lisäksi se jouduttaa ulkopuolisen avun tarvetta.  Gerastenian esiintyvyydestä on saatu varsin vaihtelevia tuloksia, mutta sen arvioidaan olevan jopa 10% kotona asuvista ikäihmisistä. Gerastenian esiasteen esiintyvyys saattaa olla jopa noin 40%. (1-5)

Gerastenian ilmiasu ja indeksi

Gerasteniaa voidaan määritellä ilmiasu -käsitteen kautta. Se korostaa sitä seikkaa, että gerastenia on itsenäinen kliininen kokonaisuus.  Gerastenian ilmiasuun kuuluu 5 piirrettä, joista kolmen tulee täyttyä. Mikäli vain kaksi näistä täyttyy, puhutaan gerastenian esiasteesta. Ilmiasuun kuuluvia piirteitä ovat: uupuminen (subjektiivinen arvio), painon lasku (yli 4,5Kg viimeisen vuoden aikana), alentunut voima (puristusvoima miehillä <29-32Kg, naisilla <17-21Kg), vähentynyt aktiivisuus (miehillä <380kcal/vko, naisilla <270kcal/vko) ja hidastunut kävelynopeus (6min kävelykokeessa <234-274m). (1,6)

Siinä missä ilmiasukäsite korostaa gerasteniaa omana kliinisenä kokonaisuutena, indeksin käsite korostaa kasautuvien haittojen merkitystä gerastenian synnyssä. Indeksiä laskiessa summataan suuri määrä muuttujia ja se vaatii enemmän työtä, mutta yleensä tarvittavat komponentit tulevat arvioiduksi ns. laaja-alaisessa geriatrisessa arviossa (7). Myös indeksin avulla voidaan havaita gerastenian esiaste.

Näiden kahden diagnosointitavan lisäksi gerasteniaa voidaan lisäksi seuloa varsin yksinkertaisella ja erittäin nopealla testillä, jonka voi suorittaa myös kotona. Istumasta seisomaan -testissä tutkittava istuu penkillä kädet ristittynä rintakehälle. Siitä noustaa ylös seisomaan ja laskeudutaan takaisin istumaan viisi kertaa. Mikäli tässä kuluu aikaa yli 14 sekuntia, viittaa testin tulos gerasteniaan (8). Toinen helppo testi seulontaa varten on aiemminkin kaatumisia käsittelevässä artikkelissa kuvattu Timed-Up-And-Go (TUG) -testi. Siinä henkilö nousee selkänojallisesta tuolista ylös ja kävelee 3 metriä palaten takaisin tuoliin istumaan. Mikäli tämän suorittamiseen menee yli 10 sekuntia, voidaan gerasteniaa epäillä (1).

Gerastenian hoito

Gerastenian hoito vaatii aina laaja-alaisen kokonaisarvion, jossa kartoitetaan mielen ja  kehon terveys, mutta myös henkilön sosiaaliset olosuhteet ja fyysinen asuinympäristö.

Merkittävämpiä menetelmiä tämän hoitoon ovat lihasvoimaharjoittelu (1, 8), joskaan se ei yksin riitä vähentämään kaatumisia. Eräässä tutkimuksessa muodostettiin liikuntaresepti. Siinä gerastenian esiasteessa suositeltiin seuraavia liikuntamuotoja: lihasvoimaharjoittelu (20min, 80% 1RM vastuksesta), aerobista liikuntaa (10min, 70-80% iän mukaisesta maksimisykkeestä, Borg 13-14), tasapainoharjoittelua (20min, Borg 13-14) ja venyttelyä (10min, Borg 13-14). Näistä muodostuu yhteensä 60 minuuttinen harjoittelu ohjelma. Gerasteniaa sairastaville suositeltiin samoja liikuntamuotoja, mutta hieman eri tavalla jaoteltuna: lihasvoimaharjoittelua 10 minuuttia, aerobista liikuntaa 20minuuttia, tasapainoharjoittelua 8minuuttia ja venyttelyä 7minuuttia.  Näistä muodostuu yhteensä 45 minuutin harjoitteluohjelma. Harjoittelun arvioitiin tuottavan tulosta, kun se tehtiin ainakin 2 kertaa viikossa. Sen sijaan yli 3 kertaa viikossa tehtynä harjoittelun ajateltiin olevan liian rasittavaa ja vähentävän motivaatiota. Siksi harjoitteluohjelmaa suositeltiin tehtävän 2-3 kertaa viikossa (9). Lisäksi on syytä tarkistaa riittävä proteiinin, energian saanti ja D vitamiinin saanti (3).

Ikääntyvälle on saattanut kasautua runsas lääkitys ja tämän kriittinen tarkastelu on olennaista gerasteenisen henkilön kohdalla. He kärsivät ensimmäisenä haitat. Toisaalta joillain lääkeaineilla saattaa olla myös hyödyllisiä vaikutuksia. Tällaisia ajatellaan olevan ns. ACE-estäjillä (,joita käytetään yleisesti sydämen vajaatominan ja verenpaineen hoidossa) ja mm. testosteronilla (2).

Gerasteenisen potilaan kotona pärjääminen ja itsenäisyys ovat uhattuna. Tämän vuoksi on tärkeää kartoittaa sosiaaliset voimavarat kuten elinkumppani, ystävät ja lähisukulaiset. Näiden puuttuessa tulee pohtia ulkopuolisen avun tarvetta. Lisäksi pitää varmistaa, että fyysinen elinympäristö eli asunto ja sen lähialueet tukevat kotona pärjäämistä. Päivittäiset toiminnot tulisi pystyä suorittamaan samassa asuin kerroksessa. Ulko-ovella ei saisi olla pitkiä portaita. Kotona tulisi olla riittävästi tilaa liikkumisen apuvälineille: kaiteille, kävelykepille, rollaattorille tai pyörätuolille.

Lopuksi

Gerastenia on sekä potilaan, että yhteiskunnan kannalta hyvin merkittävä tila. Se lisää riskiä toisten avun varaan joutumisesta, vähentää itsenäisyyttä, lisää myös muiden vakavien sairauksien sekä kuoleman riskiä. Yhteiskunnallinen merkitys tulee tilan aiheuttaman avun tarpeen noususta eli kustannuksista. Lohdullista on se, että meistä jokainen voi terveillä elämäntavoilla ja riittävällä suositusten mukaisella liikunnalla ehkäistä gerastenian syntyä ja voimistumista. Tietyissä sairauksissa, kuten osteoporoosissa, sydämenvajaatoiminnassa, keuhkoahtaumataudissa, syövässä ja muistisairauksissa gerastenian esiintyvyys on selvästi tavanomaista suurempaa. Näitä sairastavien kohdalla tulee olla erityisen herkkä tunnistamaan ja hoitamaan gerastenia, koska se myös heikentää tausta sairauden ennustetta.

Lähteet:

  1. Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-Kiukaanniemi S, Antikainen R. Vanhuksen gerastenia -tunnista riskipotilas. SLL. 2017 Feb 72;7:425-430.

  2. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013 Mar 2;381(9868):752-62.

  3. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, Cesari M, Chumlea WC, Doehner W, Evans J, Fried LP, Guralnik JM, Katz PR, Malmstrom TK, McCarter RJ, Gutierrez Robledo LM, Rockwood K, von Haehling S, Vandewoude MF, Walston J. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013 Jun;14(6):392-7.

  4. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014 Mar 19;9:433-41.

  5. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwée D, Habbig AK, Scafoglieri A, Jansen B, Bautmans I; Gerontopole Brussels Study group.. Frailty and the Prediction of Negative Health Outcomes: A Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016 Dec 1;17(12):1163.e1-1163.e17.

  6. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group.. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A  Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56.

  7. Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr. 2008 Sep 30;8:24.

  8. Savela S, Komulainen P, Sipilä S, Strandberg T. Ikääntyneiden liikunta -minkälaista ja mihin tarkoitukseen?. Duodecim. 2015;131(18):1719-25.

  9. Bray NW, Smart RR, Jakobi JM, Jones GR. Exercise prescription to reverse frailty. Appl Physiol Nutr Metab. 2016 Oct;41(10):1112-1116.

Testosteronikorvaushoito parantaa elämänlaatua oikein valituilla potilailla

Posted on by
2

Testosteroni erittyy kiveksistä ja se on tarkkaan säädelty tapahtuma

Testosteronin, kuten monen muunkin hormonin erittymiseen osallistuvat aivojen alaosat. Hypotalamuksesta erittyy pulsoivalla rytmillä gonadotropiineja vapauttava hormoni (gonadotrophin-releasing hormone [GnRH]). (1,2)

Tämä taas kulkeutuu aivolisäkkeeseen, josta vapautuu luteinisoivaa (LH) ja follikkeleja stimuloivaa hormonia (FSH). Testosteroni vapautuu miehellä kiveksistä, tarkemmin ottaen Leydigin soluista. Näissä soluissa LH nostaa testosteronin eritystä. Veressä kiertävä testosteroni taas vaikuttaa aivoissa ehkäisemällä LH:n eritystä. Tätä kutsutaan negatiiviseksi palautteeksi. Säädeltävän hormonin (testosteronin) määrä veressä ehkäisee säätelevän hormonin (LH) eritystä. Aivolisäkkeestä erittyy myös myös prolaktiini. Prolaktiinin liikatuotanto vähentää GnRH:n (pulsoivaa) eritystä, joka jälleen vähentää LH:n eritystä, joka taas sitten vähentää testosteronin eritystä. (1,2)

Vapautumisen jälkeen testosteroni sitoutuu suurelta osin veressä oleviin proteiineihin, joista tärkein on ns. SHBG (sex hormone binding globulin). Vain vapaa testosteroni vaikuttaa kohdesoluissa. Iän myötä SHBG:n määrä kasvaa ja testosteronin eritys laskee.Tämä saattaa johtaa siihen, että normaalin alarajalla oleva testosteroni onkin tavallista suuremmalta osin sitoutuneena SHBG:hen, jonka vuoksi vapaa testosteroni saattaakin olla liian matalalla. Tämän vuoksi pelkän testosteronipitoisuuden mittaus ei välttämättä riitä testosteroni vajeen toteamiseen. (1,2)

Liikkumattomuus, ylipaino, sokeritauti ja kilpirauhasen vajaatoiminta voivat laskea testosteronipitoisuutta

Testosteroni pitoisuutta laskevat niin liikkumattomuus (3), ylipaino (4) kuin sokeritautikin (5). Varsin usein nämä esiintyvät yhdessä.

Myös kilpirauhasen toimintahäiriöllä on osuutta testosteronin pitoisuuteen. Osalla kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivistä potilaista testosteronin määrä on matala mahdollisesti matalan SHBG pitoisuuden vuoksi. Kilpirauhasen liikatoiminta taas saattaa lisätä testosteronin muuttumista estrogeeniksi, joka taas voi heikentää seksuaalisia toimintoja ja johtaa jopa gynekomastiaan (miehellä esiintyviin rintoihin). Näiden lisäksi kilpirauhasen vajaatoiminta voi myös nostaa prolaktiinin pitoisuutta. (2)

Testosteronin puutos jaetaan nykyään kolmeen alaluokkaa

Yllä mainittujen säätelymekanismien perusteella testosteronivaje voidaan jakaa kolmeen eriluokkaan. Näitä ovat primaarinen ja sekundaarinen hypogonadismi (sukupuolirauhasten vajaatoiminta) (6). Uusimpana tulokkaana näitä yhdistävä aikuisiän testosteroni vaje (eng. adult onset hypogonadism [AOH]) (7).

Primaarisella hypognoadismilla tarkoitetaan kivesten testosteronituotannon vajetta. Sekundaarisella taas testosteronin eritystä säätelevien hormonien tuotannon vajetta (6). AOH taas yhdistelee näitä. Siinä on yleensä sekä testosteronituotannon häiriö, että eritystä säätelevien hormonien heikentynyt eritys (7). Primaarisen hypogonadismin taustalta on syytä etsiä kivesten sairautta, kun sekundaarisen taustalta taas etsitään aivojen toimintahäiriötä. Joskus syy saattaa olla prolaktiinin eritystä muuttavissa lääkkeissä (esim. useat mieliala- ja epilepsialääkkeet) (2, 6). AOH:n taustalta ei yleensä löydy selvää yksittäistä syytä, mutta usein siellä on lihavuutta, sokeritautia tai metabolista oireyhtymää (7).

Testosteroni pitää yllä luustoa, lihaksia, seksuaalista kyvykkyyttä ja mielialaa. Näiden häiriöt voivat kertoa testosteronin puutteesta

Yleisesti testosteroni liitetään lihasmassaan ja seksuaalisiin toimintoihin. Näiden kahden asian lisäksi testosteroni vaikuttaa mm. parran kasvuun (tehostaa), rasva-aineenvaihdutaan (lisää LDL:n [verisuonisairauksia lisäävä kolesteroli] ja laskee HDL:n [verisuonisairauksia vähentävä kolesteroli], punasolujen muodostumiseen (tehostaa), luun tiheyteen (tehosta), vatsaontelon sisäiseen rasvan määrään (lisää), mielialaan (nostaa) ja uusien tutkimusten mukaisesti myös muistitoimintoihin (ks. tieteessä tapahtuu, 1, 8)

Erityisesti aikuisiän testosteroni vajeen hoidossa ollaan saavutettu vakuuttavaa näyttöä rasvattoman kehon painon noususta, rasvan osuuden laskusta, lisääntyneestä luun tiheydestä, parantuneesta seksuaalivietistä ja -toiminnoista ja hieman yllättäen myös parantunut sokeritasapaino (9).

Kun testosteronin puutos epäily herää

Ensimmäisenä kerrataan oireisto tarvittaessa esimerkiksi IMO -lomaketta tukena käyttäen. Mikäli tämänkin perusteella oireisto saattaisi johtua testosteronin vajeesta, aloitetaan laboratorio tutkimukset.

Koska testosteronin pitoisuus vaihtelee normaalitilassakin tarvitaan vähintään 2 erillistä verikoetta varsinaisen testosteroni vajeen osoittamiseen. Yksittäinen matala arvo ei siis riitä. Tämän lisäksi pitää selvittää mahdollisen testosteroni vajeen syitä. Käytännössä tämä tarkoittaa hormonitoiminnan laajempaa tutkimista (aivolisäke, kilpirauhanen, sokeritauti). Samalla tehdään kliininen tarkastelu, jossa huomioidaan sydän terveys, rasva-aineenvaihdunta ja eturauhasten tilanne. Ikääntyvällä pitää vielä arvioida tutkittavan kyky ymmärtää tutkimukset.

Jokaisen potilaan kohdalla ennen tutkimuksia pitää selventää mahdollisen hoidon aiheuttama seuranta tarve ja sitoutuminen hoitoon.

Huolellisen diagnosoinnin jälkeen aloitettu testosteronikorvaushoito nostaa elämänlaatua, mutta vaatii tarkan seurannan

Testosteronikorvaushoitoa on tavalla tai toisella annettu jo vuosikymmeniä. Siitä huolimatta kaikkia vaikutuksia ei vielä tunneta tarkasti. Aiemmin huolta on ollut sydän- ja verisuonisairauksien sekä eturauhassyövän esiintyvyyden kasvusta. Nyt näyttäisi siltä, että näihin huoliin ei ole syytä, joskin jatkotutkimuksia tarvitaan (7, 9-11). Oikein valituilla potilailla testosteronikorvaushoidolla saavutetaan selvä elämänlaadun parantuminen edellä mainittuihin vaikeuksiin (12).

Alkuun potilasta seurataan tiheään. Ensimmäiselle kontrolli käynnille kutsutaan jo 3kk kuluttua. Samalla tarkistetaan verikokein verenkuva, maksa-, kolesteroli, eturauhas- ja testosteroni arvot. Käynnillä tunnustellaan eturauhanen ja arvioidaan sydämen tilaa oireiden, voinnin ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Seuraava kontrolli on puolen vuoden kohdalla.  Mikäli näyttää siltä, että korvaushoidolla saavutetaan vastetta elämän laatuun, eikä kliinisessä tutkimuksessa tule estettä jatkolle, voidaan yleensä alkuun valittu geelimäinen valmiste vaihtaa pistos muotoon, joka annetaan noin 12 viikon välein. Seuranta voidaan vaihtaa puolivuosittaiseksi. Hoidon vakiinnuttua ilman sivuvaikutuksia, voidaan seurantaa harventaa vuosittaiseksi.

Testosteronikorvaushoidon riskitilanteet

Sydän- ja verisuonisairaudet mukaan lukien aivoinfarkti

Testosteronikorvaushoitoa on perinteisesti pidetty riskitekijän sydäntapahtumille. Testosteronin tiedetään nostavan ns. haitallisen kolesteroli (LDL) määrää ja laskevan ns. hyödyllisen kolesterolin (HDL) määrää. Sen lisäksi testosteroni voi nostaa veren punasolujen lukumäärää, joka saattaa lisätä verisuonitukosten riskiä. Aihetta on tutkittu, mutta tulokset ovat olleet suurelta osin ristiriitaisia. Viimeaikaisissa julkaisuissa on kuitenkin vahvistunut se kanta, että testosteronikorvaushoito ei lisää sydän- ja verisuonitapahtumien (esim aivoinfarkti) riskiä (7, 10) ja voi jopa hieman vähentää näitä (10). Joka tapauksessa aihe tarvitsee lisää riittävään laajoja ja hyvin suunniteltuja tutkimuksia, jotta voidaan jotain varmaa sanoa.

Sydämen vajaatoiminta (ks. myös Ikääntyvän sydämen vajaatoiminta) on ikääntyvillä yhä yleisempi vaiva. Sydämen vajaatoiminta ei kuitenkaan koske pelkästään sydäntä, vaan on käsitettävissä myös laajemmaksi kokonaisuudeksi, jossa lihasmassa ja sitäkautta suorituskykyä katoaa yleisemminkin. Testosteronia on tutkittu sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Sen on osoitettu lisäävän sydämen vajaatoiminta potilaan elämänlaatua ja fyysistä suorituskykyä (13).

Näkemykseni on se, että sydän- ja verisuonisairauksien riskiä voidaan hallita huolellisella ja tavanomaista tarkemmalla seurannalla. Lisäksi muut yleiset hoidettavissa olevat riskitekijät (liikkumattomuus, tupakointi, ylipaino, verenpaine ja -sokeri) tulee olla hyvin hallinnassa. 

Eturauhassyöpä

Testosteronin merkitys eturauhassyövän hoidossa on pitkään ollut tiedossa. Vuonna 1941 julkaistussa läpimurtotutkimuksessa havaittiin, että kastraatio (jonka vuoksi siis testosteronitaso laskee huomattavasti) pienensi metastasoitunutta (levinnyttä) eturauhassyöpää. Hieman yllättäen matala testosteroni taso on myös liitetty vaikeampaan ja levinneempään eturauhassyöpään sen diagnoosivaiheessa. Toisaalta korkea testosteroni taso on liitetty eturauhassyövän yleisyyteen, joskin tämä tulos on ristiriitaisempi. On jopa havaittu, että korkea testosteronitaso voisi suojata eturauhassyövältä. Joka tapauksessa korkean testosteronin aikana tullut eturauhassyöpä on ollut rauhallisempi ja paremmin hoidettavissa (11).

Näkemykseni on, että testosteronihoitoa voidaan hyvin harkita tilanteessa, jossa potilaalla on todettu ja hoidettu matalan riskin eturauhassyöpä. Tämä näkemys on hieman tiukempi, kuin yllä mainitussa tutkimuksessa esitetty arvio. Seurannan tulee olla tavanomaista tarkempaa.

Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu

Tavanomaisen käsityksen mukaisesti korkea testosteronitaso kasvattaa eturauhasta ja niinpä sen hoidossa onkin käytetty lääkkeitä, jotka vähentävät testosteronin muuttumista aktiiviseen muotoon. Tätä käsitystä on haastettu ja hiljattain onkin julkaistu katsaus artikkeli (14), jossa matalaa testosteronitasoa pidetään eturauhasen liikakasvun riskitekijänä. Samassa artikkelissa otetaan kanta, että testosteronikorvaushoito, on oikein valituilla potilailla turvallista, mahdollisesti jopa hyödyllistä.

Näkemykseni on, että testosteronikorvaushoitoa voidaan tarjota eturauhasen liikakasvusta kärsivälle potilaalle, jolla on selvät testosteronin puutoksesta johtuvat oireet ja laboratoriolöydökset. Tässäkin tilanteesta seuranta tulee olla tavanomaista tarkempaa.

Testosteroni saattaa parantaa lievästä muistisairaudesta kärsivän elämänlaatua

Testosteronin vaikutuksia mielialaan ja kognitioon (älyllisiin toimintoihin) on tutkittu sekä hypogonadaalisessa, että eugonadaalisessa (kivesten normaali toiminta) tilanteessa. Tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia, mutta hyötyäkin on nähty (15, 16, 17). Yhdessä kokooma-artikkelissa esiteltiin ajatus, että testosteronilla olisi u mallinen käyrä suhteessa kognitiivisiin kykyihin (8). Tämä tarkoittaa sitä, että olisi olemassa tietty henkilökohtainen optimaalinen testosteronitaso ja sen ulkopuoliset arvot haittaavat näitä kykyjä. Varsin mielenkiintoista on se, että testosteronilla on jo pitkään tiedetty olevan hermosoluja suojaavaa vaikutusta (17)

Hypogonadaalisilla miehillä testosteronivajeen on osoitettu parantavan kognitiivista kyvykkyyttä ja mielialaa (15). Myös eugonadaalisilla miehillä on havaittu hyötyä testosteronikorvaushoidosta muistisairauden esiasteella (mild cognitive impairment, MCI) tai lievässä muistisairaudessa tiettyihin kognitiivisiin toimintoihin, kuten paikalliseen ja sanalliseen muistiin sekä hahmotus kykyyn (16). Edellä mainitussa kokooma artikkelissa esitettiin myös ajatus, että testosteroni saattaa suojata aivoja eugonadaalisilla MCI potilaalla (8).

Muistisairaus aiheuttaa lähes poikkeuksetta ns. käytösoireita, joista yleisin on masennus. Muistisairauteen muistin heikkenemisen lisäksi yleisemmin liittyy voimattomuutta ja väsymystä, paikan tajun vaikeutta ja hahmotushäiriöitä. Näkemykseni mukaan hypogonadaalisella miehellä, jolla on todettu MCI, lievä tai korkeintaan keskivaikea muistisairaus, voidaan tarkkaan seuraten harkita testosteronikorvaushoitoa yleisen elämänlaadun parantamiseksi (12, 18). Tutkimusnäyttöä ei ole vielä vakuuttavasti siitä, että testosteroni voisi suojata varsinaiselta muistisairaudelta.

Testosteronia on arvioitu lonkkamurtuman jälkeisessä hoidossa

On arveltu, että testosteronin lihasmassaa ja voimaa lisäävä vaikutus saattaisi parantaa lonkkamurtumasta toipuvaa ikäihmistä. Lonkkamurtuman taustalla usein on gerasteniaa, muistisairautta ja aliravitsemusta. Näyttää siltä, että yksistään testosteronikorvaushoito ei tuo lisäarvoa lonkkamurtuma jälkeisessä kuntoutuksessa. Tästä tarvitaan vielä lisää tutkimusta (19).

Yhteenveto ja kirjoittajan näkemys testosteronikorvaushoidosta

Testosteronin eritys on tarkoin säädelty prosessi. Ikääntyminen vähentää erityisesti vapaan eli vaikuttavan testosteronin määrää. Testosteronin pitoisuutta kannattaa testata sellaisessa tilanteessa, jossa on testosteronin puutteeseen sopivia oireita ja löydöksiä. Lisäksi sen testaaminen näyttäisi olevan merkityksellistä erityistilanteissa, kuten muistisairaalla (tai epäillyssä muistisairaudessa), gerastenia- ja sydämen vajaatoiminta potilaalla. Diagnostiikka ei ole yksioikoista, eikä saa perustua yhteen mitattuun arvoon. Myös sekundaarista testosteronivajetta aiheuttavat tilat tulee olla poissuljettu. Itse hoito vaatii tarkkaa seurantaa, erityisesti riskitilanteissa (sepelvaltimotauti tai eturauhassyöpä potilaalla). Nämä eivät kuitenkaan ole ehdottomia vasta-aiheita.

Oikein valituilla potilailla testosteronikorvaushoidolla saavutetaan merkittävää elämänlaadun parantumista.

Lähteet:

  1. Genuth SM. 2004. The Reproductive Glands teoksessa Berne RM, Levy MN, Koeppen BM, Stanton BA (edit.) Physiology. 920-976. Mosby. St Louis.
  2. Crawford M, Kennedy L. Testosterone replacement therapy: role of pituitary and thyroid in diagnosis and treatment. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):850-858.
  3. Priskorn L, Jensen TK, Bang AK, Nordkap L, Joensen UN, Lassen TH, Olesen IA, Swan SH, Skakkebaek NE, Jørgensen N. Is Sedentary Lifestyle Associated With Testicular Function? A Cross-Sectional Study of 1,210 Men. Am J Epidemiol. 2016 Aug 15;184(4):284-94.
  4. Lamm S, Chidakel A, Bansal R. Obesity and Hypogonadism. Urol Clin North Am. 2016 May;43(2):239-45.
  5. Ugwu TE, Ikem RT, Kolawole BA, Ezeani IU. Clinicopathologic assessment of hypogonadism in men with type 2 diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2016 Sep-Oct;20(5):667-673.
  6. Braunstein GD. 2004. Male Reproductive Endocrinology teoksessa Andreoli TE, Carpenter CCJ, Griggs RC, Loscalzo J. Celis Essentials of Medicine 6th Edition. 615-620. Saunders. Philadelphia.
  7. Khera M, Broderick GA, Carson CC 3rd, Dobs AS, Faraday MM, Goldstein I, Hakim LS, Hellstrom WJ, Kacker R, Köhler TS, Mills JN, Miner M, Sadeghi-Nejad H, Seftel AD, Sharlip ID, Winters SJ, Burnett AL. Adult-Onset Hypogonadism. Mayo Clin Proc. 2016 Jul;91(7):908-26.
  8. Hua JT, Hildreth KL, Pelak VS. Effects of Testosterone Therapy on Cognitive
    Function in Aging: A Systematic Review. Cogn Behav Neurol. 2016 Sep;29(3):122-38.
  9. Davidiuk AJ, Broderick GA. Adult-onset hypogonadism: evaluation and role of
    testosterone replacement therapy. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):824-833.
  10. Lopez DS, Canfield S, Wang R. Testosterone replacement therapy and the heart:
    friend, foe or bystander? Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):898-908.
  11. Pastuszak AW, Rodriguez KM, Nguyen TM, Khera M. Testosterone therapy and
    prostate cancer. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):909-920.
  12. Almehmadi Y, Yassin AA, Nettleship JE, Saad F. Testosterone replacement therapy improves the health-related quality of life of men diagnosed with late-onset hypogonadism. Arab J Urol. 2016 Mar;14(1):31-6.
  13. Wang W, Jiang T, Li C, Chen J, Cao K, Qi LW, Li P, Zhu W, Zhu B, Chen Y. Will testosterone replacement therapy become a new treatment of chronic heart failure? A review based on 8 clinical trials. J Thorac Dis. 2016 May;8(5):E269-77.
  14. Baas W, Köhler TS. Testosterone Replacement Therapy and BPH/LUTS. What is the Evidence? Curr Urol Rep. 2016 Jun;17(6):46.
  15. Jung HJ, Shin HS. Effect of Testosterone Replacement Therapy on Cognitive Performance and Depression in Men with Testosterone Deficiency Syndrome. World J Mens Health. 2016 Dec;34(3):194-199.
  16. Cherrier MM, Matsumoto AM, Amory JK, Asthana S, Bremner W, Peskind ER, Raskind MA, Craft S. Testosterone improves spatial memory in men with Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Neurology. 2005 Jun 28;64(12):2063-8.
  17. Pike CJ, Carroll JC, Rosario ER, Barron AM. Protective actions of sex steroid hormones in Alzheimer’s disease. Front Neuroendocrinol. 2009 Jul;30(2):239-58.
  18. Cherrier MM, Anderson K, Shofer J, Millard S, Matsumoto AM. Testosterone treatment of men with mild cognitive impairment and low testosterone levels. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2015 Jun;30(4):421-30.
  19. Farooqi V, van den Berg ME, Cameron ID, Crotty M. Anabolic steroids for
    rehabilitation after hip fracture in older people. Cochrane Database Syst Rev.
    2014 Oct 6;(10):CD008887.

Lihasvoimaharjoittelun merkitys nousee

Posted on by
Vastaus

Lihasvoimaharjoittelulla on pitkään tiedetty olevan edullisia terveysvaikutuksia. Duodecim lehdessä jo 2011 sisätautilääkäri Jan Sundell kirjoitti lihasvoimaharjoittelun eduista katsaus artikkelin (1). Siinä huomioitiin terveysvaikutuksen niin aikuistyypin sokeritaudissa kuin ikääntyvien hauraus-raihnaus oireyhtymässä (jota gerasteniaksikin kutsutaan). Sokeritaudin osalta uudet kuvantamistutkimukset ovat selventäneet lihasvoimaharjoittelun hyötyjä sokeritaudissa. Se lisää lihasten sokerin käyttöä, vähentää sisäelinten ympärillä olevaa sekä lihasten ja maksan sisällä olevan rasvan määrää. Lisäksi se vielä vähentää maksan sokerin tuotantoa. (2)  Hauraus-raihnausoireyhtymä on tila, jossa lihasvoima ja -massa katoavat odotettua nopeammin. Se voi johtaa toimintakyvyn laskuun sekä avun tarpeen kasvamiseen, itsenäisyyden vähenemiseen ja elämänlaadun laskuun. Lihasvoimaharjoittelu yhdistettynä oikean laiseen ruokavalioon on tehokasta hoitoa juuri tähän (1). Helsingin sanomissa kerrotaankin tutkimuksesta, jossa lihasvoimaharjoittelun vaikutuksia tutkitaan laajassa eurooppalaisessa tutkimusyhteistyössä (3).

Lähteet:

  1. Sundell J. Lihasvoimaharjoittelu on liian vähän käytetty täsmälääke lihavuudessa ja vanhuudessa. Duodecim. 2011;127(4):335-41.
  2. Hannukainen J. Lihasvoimaharjoittelu parantaa lihaksen ja maksan sokeriaineenvaihduntaa ikääntyneillä naisilla. Bestpractice. 2016;4(16):18-20.
  3. Mielonen M. Voimaharjoittelun on tehokkaikeino säilyttää toimintakyky vanhalla iällä – ”Ahdistus väheni, mieliala parani ja muistikin säilyi paremmin”. Helsingin Sanomat. 14.12.2016

Liikunta ehkäisee myös hauraan muistisairaan fyysisen toimintakyvyn laskua.

Posted on by
Vastaus

Uudessa suomalaisen tutkimusryhmän julkaisussa on ensimmäistä kertaa todettu Alzheimerin tautia ja hauraus-raihnaus (gerastenia) oireyhtymää sairastavan toimintakyvyn laskun ehkäisyn onnistuvan liikunnan avulla. Tulos korostaa entisestään liikunnan merkitystä muistisairaan toimintakyvyn ylläpidossa.

Lähteet:

Perttila NM, Öhman H, Strandberg TE, Kautiainen H, Raivio M, Laakkonen M-L, Savikko N, Tilvis RS, Pitkala KH. Severity of frailty and the outcome of exercise intervention among participants with Alzheimer disease: A sub-group analysis of a randomized controlled trial. Eur Geriatr Med. 2016 Apr;7(2):117-121

Ikäihmisten kaatumisten riskitekijät, riskin arviointi sekä ehkäisy

Posted on by
1

Kaatumistapaturmat ovat ikääntyvillä valitettavan yleisiä ja aiheuttavat merkittävää sairastavuutta ja jopa kuolevuutta. Ne ovat tärkein syy vakaviin aivovammoihin ja luunmurtumiin ohittaen tärkeydessään jopa auto-onnettomuudet (1). Suomessa yli 65 vuotiailla kaatumiset ovat kuudenneksi yleisin kuolinsyy ja tärkein syy kuolemaan johtavissa vammautumisissa (2). Fyysisten vammojen lisäksi kaatumiset ja itseasiassa jo kaatumisriskin lisääntyminen aiheuttavat merkittävää elämänlaadun heikentymistä, jonka taustalta löytyivät lisääntyneet kivut, alentunut toimintakyky, alavireinen mieliala (3) ja käsitys omista kyvyistä (4). On itseasiassa huomattu, että elämänlaadulliset tekijät ovat usein laskeneet jopa vuosia ennen ensimmäistä kaatumista (5). Yhdysvalloissa on arvioitu yksittäisen sairaalahoitoon johtaneen kaatumisen kustannuksiksi keskimäärin 20 000 dollaria. Eivätkä kustannukset Suomen oloissa ole juuri halvempia. Erään arvion mukaan lonkkamurtuman kustannukset Suomessa ovat noin 18 000 euroa.

Jotta ymmärtäisimme enemmän kaatumisista ja niiden taustatekijöistä, on hyvä uhrata ajatuksia myös tasapainon perusfysiologiaan. Tasapaino on aisti-informaation ja lihasjäntevyyden hyvin hienovaraista säätelyä, johon osallistuvat useat keskushermoston osa-alueet. Eri aistijärjestelmät tuotavat tietoa kehon sisäisestä tilasta ja kehon tilasta suhteessa ympäristöön. Tasapainon kannalta sisäistä tietoa kutsutaan proprioseptiikaksi eli asentotunnoksi. Sille tarjoavat tietoa Golgi -reseptorit, jotka kertovat venytyksestä eri elimissä erityisesti jänteissä ja nivelkapseleissa. Toinen tasapainon kannalta oleellinen aistielin on lihassukkula, joka kertoo itse lihaksen ventyksestä eli sen jäntevyydestä. Tärkeimmät kehon suhdetta ympäristöön (painovoimakenttään) aistivat elimet ovat kummassakin korvassa sijaitsevat tasapaino elimet: kaarikäytävät (kolme kappaletta) sekä soikea-, että pyöreärakkula. Kaarikäytävien tehtävänä on tuottaa tietoa kiertyvästä kiihtyvyydestä kolmessa eri suunnassa. Pyöreä rakkula (lat. Sacculus) havainnoi pään asentoa tasapainokentän vertikaalisessa suunnassa (ylös-alas) ja soikea rakkula (lat. Utriculus) havainnoi saman horisontaalisessa tasossa (eteen-taakse tai oikealle-vasemmalle). Kummatkin rakkulat tuottavat informaatiota suorasta (lineaarisesta) kiihtyvyydestä. Kun näiden antama informaatio yhdistetään asentotuntoon, voivat aivot päätellä liikkuuko koko keho vaiko vain pää sekä mihin suuntaan liike tapahtuu. Tämän perusteella taas aivot kykenevät päättelemään mihin suuntaan painopiste siirtyy ja toisaalta minne eri kehon osia pitää liikuttaa, jotta tasapaino voidaan säilyttää. Sekä tasapainoaisti että asentotunto toimivat tiedostamattomasti. Tasapainon kannalta tiedostetuista aisteista olennaisin on näköaisti. Se kertoo vaakapintojen kautta aivoille kehon asennon suhdetta ympäristöön. Lisäksi sen avulla voidaan varautua erilaisiin ympäristön muutoksiin. Ympäristön muutoksesta kertoo myös tuntoaisti. Etenkin silloin, kun tuntoaisti on heikentynyt jalkapohjista esim. sokeritaudin aiheuttaman monihermosairauden (polyneuropatian) vuoksi, on jalkapohjia ja alustaa vaikea tuntea. Tämä taas tekee askeltamisen epävarmaksi, vaikka asennon ylläpitämisessä sinänsä ei olisi mitään vaikeutta tai vikaa. Kuten jo aluksi todettiin, koordinoivat aivot lihasjäntevyyttä ja aisti-informaatiota. Tämä koordinaatio on hyvin monimutkainen prosessi, joka jakautuu useille aivojen osa-alueille. Motivaatio liikkumiseen tulee aivojen etuosista. Yksittäisten lihasten liikuttamista ohjaa isoaivojen kuorikerroksen motorinen keskus, jossa keho on edustettuna tietyssä järjestyksessä. Lihasjäntevyyden yleiseen säätelyyn taas osallistuu aivojen syvien osien tumakkeet, joiden häiriöistä tunnetuin on Parkinsonin tauti. Koko palettia sitten koordinoi pikkuaivot. Näin onkin ymmärrettävää, että esimerkiksi verisuonitukoksen aiheuttama aivojen vaurioituminen johtaa hyvin erilaiseen liikkumisvaukeuteen riippuen siitä mihin vaurio sattuu osumaan.

Seuraavaksi pohditaanta pystyssä pysymistä fysikaalisena ilmiönä kahden yksinkertaisen esimerkin avulla. Perustilassa ihminen seisoo tukevasti jalat noin hartian leveydellä toisistaan. Mitään ulkopuolisia voimia lukuunottamatta maan vetovoimaa eli painovoimaa ei tilanteeseen liity. Tässä tilanteessahan painovoima vetää ihmistä puoleensa painopisteestä ja toisaalta maan kamara kohdistaa yhtäsuuren, mutta vastakkaisen voiman, jonka avulla tutkittava ei poraudu maan sisään. Toki ihminenkin vetää maata puoleensa, mutta se voima on varsin vaatimaton verrattuna maan massaan ja voidaan poistaa tarkastelusta. Koska asento on vakaa ja suora, ovat painovoiman ja maankamaran tukivoiman vektorit vastakkain ja tilanne on vakaa. Tässä aivot pääsevät melko helpolla. Lihasjäntevyyttä pitää olla vain sen verran, että luinen tukiranka pysyy suorassa. Harvoin kuitenkaan ajatellaan, että tässäkin tilanteessa lihakset ja vastavaikuttaja lihakset tekevät aktiivista työtä, jonka säätely on tarkkaa. Nyt tilanne hieman monimutkaistuu ja alkaa tuulla. Tuuli kohdistaa kehoon erisuuntaisen ulkoisen voima painovoimaan verrattuna. Se pyrkii kaatamaan ihmisen. Silmät viesittävät, että ympäröivät puut alkoivat huojua, tuulee. Korvissa saattaa humista. Aivot tietävät, että tuulee. Jänne ja nivelkalvoreseptorit aktivoituvat: polvet ovat taipuneet hieman. Myös lantiossa tapahtuu taipumista. Painopiste on siirtynyt. Korvien tasapaino elin aktivoituu: tapahtuu suoraviivaista kiihtyvää liikettä taaksepäin. Pään asento muuttuu suhteessa kehoon. Reiden etupuolen lihakset jännittyvät ja takaosien lihakset rentoutuvat. Asentoa korjataan eteenpäin. Tämä ei riitä. Tuuli on voimakasta. Tarvitaan lisää massaa eteenpäin, jotta painopisteen ja maankamaran tukivoimien vektorit kohtaisivat. Kädet liikkuvat ylöspäin. Näin painopiste saadaan muutettua eteenpäin (pois kehon alueelta) ja vektorit palaavat tasapainoon. Asento on muuttunut suhteessa ympäröivään voimakenttään. Vaikka tilanne on varsin yksinkertainen, ihminen seisoo vakaalla alustalla ilman aktiivista liikettä ja alkaa tuulla, huomataan, että aistinjärjestelmän, aivojen ja lihasten koordinaatio on hyvin monimutkaista. Ei ole ihme, että vikaan meneviä kohtia on lukuisia ja kaatumiset voivatkin johtua hyvin monesta eri syystä. Puhumattakaan siitä, että ikääntynyt ihminen liikkuu epävakaalla alustalla pimeässä unilääkkeiden vaikutuksen alaisena.

Kohta käsitelläänkin kaatumisen taustalla olevia sairauksia ja tekijöitä, jotka lisäävät kaatumisen todennäköisyyttä. Sitä ennen kuitenkin muutama sana kaatumisten taustatekijöiden jaottelusta. Huimauksesta on ilmestynyt hiljattain hyvä artikkelli, jossa selvennetään erityisesti huimauksen käsitteistöä, mutta myös viitataan muihin kaatumisten tausta tekijöihin (6). Näitä ovat huimaus, pyörtyminen, tasapainohäiriö ja epäspesifinen huimaus. Vastaanotolla nämä käsitteet menevät usein sekaisin ja huimauksesta saatetaankin puhua, vaikka kyseessä olisikin esimerkiksi jalkapohjien tuntohäiriöstä johtuva epävakauden tunne.

Huimauksesta puhun silloin, kun kyseessä on korvaperäinen pyörivä huimaus. Tämän taustalla on yleensä asentoriippuvainen huimaus, Ménièren tauti tai vestibulaari neuroniitti. Epäspesifiseen huimaukseen itse luokittelen tukun hyvin erilaisia syitä kuten pikkuaivojen tai aivorungon verenkiertohäiriö. Ylösnoustessa saattaa huimata matalan verenpaineen vuoksi. Sen taas voi aiheuttaa esimerkiksi matala hemoglobiini, kuivuma tai liiallinen verenpainelääkitys. Joskus epäspesifiä huimausta aiheuttaa niska-hartia seudun lihasjännitys tai kaularangan kulumamuutokset. Migreeni voi esiintyä pyöryttävänä tunteena varsinkin alussa. Ikääntyminen voi rappeuttaa tasapainohermoa, joka tunnetaan huimauksena (HUIMAUS). Äkillinen lyyhistyminen herättää lääkärissä aina alkuun pientä huolta. Taustalla voi olla vakava sydänperäinen rytmihäiriö tai vaikea läppävika, jotka aiheuttavat äkillisen aivojen verenkierron vajauksen ja sitä kautta pyörtymisen. Muita vakavia syitä äkilliselle lyyhistymiselle ovat: sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriö tai vaikkapa epileptinen kohtaus.  Varsin usein taustalla on kuitenkin ns. ortostaattinen hypotensio, vasovagaalinen kollapsi tai muusta syystä matala verenpaine (ÄKILLINEN LYYHISTYMINEN). Tasapainohäiriö ilmenee kävely epävakautena, kaatavana tuntemuksena. Sen taustalta löytyy usein polyneuropatia, jolla tarkoitetaan hermoratojen rappeutumista. Tällainen rappeutuminen on yleinen sokeritaudin haitta, mutta välttämättä taustalta ei löydy iän lisäksi mitään muuta tekijää (7). Tasapainohäiriö voi johtua myös aivojen tasapainojärjestelmän vaurioista, kuten esim. sairastetusta pikkuaivojen infarkista. Näiden luokkien lisäksi on tukku tekijöitä, jotka lisäävät kaatumisen todennäköisyyttä. Sellaisia ovat mm. gerastenia, muistisairaudet, akuutti infektio, liikkumiseen vaikuttavat neurologiset ja ortopediset sairaudet sekä epäsopiva lääkitys (KAATUMINEN).

Kuinka kaatumisen riskiä sitten voi arvioida? Kaatumisten taustalta on löytynyt tiettyjä riskiä lisääviä tekijöitä (indikaattoreita), joita on melko helppo vastaanotolla seurata. Kotona itsenäisesti pärjääville ikäihmisille tällaisia indikaattoreita ovat aiemmat kaatumiset, perifeerinen neuropatia, psyykelääkitys (lähinnä rauhoittavat / unilääkkeet) ja hidas kävelynopeus (8). Lisäksi lievä älyllisten toimintojen häiriö, jolla tarkoitetaan muistisairauden esiastetta, on todettu liittyvän kaatumisriskiin (9). Käyttökelpoinen ja vastaanotollakin helppo testi kaatumisriskin havaitsemiseksi on niin sanottu ”Timed-Up-and-Go” (TUG). Siinä testin suorittaja nousee penkiltä seisomaan, kävelee 3m matkan, kääntyy, kävelee taksin ja istuu penkille. Mikäli tässä suorituksessa kuluu yli 13,5 sekuntia, on kaatumisriski suurentunut (10). Testillä ei kuitenkaan voi poissulkea kaatumisen riskiä. Toisin sanoen, jos aikaa kuluu vähemmän kuin tuo 13,5 sekuntia, ei tulos tarkoita, etteikö kaatumisen riskiä kyseisellä henkilöllä voisi olla (10). Kaatumisen riskitekijät ja sen myötä indikaattorit ovat erilaisia riippuen siitä ovatko ikäihmisen toimintakyky säilynyt tai vajaa (11).

Kaatumisen ehkäisyssä on ensivaiheessa syytä tutkia ja hoitaa tarkasti ne sairaudet, joihin kaatumistilanne ja potilaan kertomus viittaavat. Vastaanotolle voidaan hakeutua esimerkiksi siksi, että ylämäessä kauppakassien kanssa yhtäkkiä tajunta katosi hetkeksi. Taustalla voi olla verenkierron romahduttava sydämenrytmihäiriö. Lisäksi selvitetään, onko potilaan käyttämä lääkitys asianmukainen. Vastaanotolla geriatrin huomio nopeasti kiinnittyy alkavankin muistisairauden viitteisiin, ravitsemukseen ja lihaskuntoon. Silloin, kun mitään yksiselitteistä taustasairautta tai lääkityksen epäasianmukaisuutta ei tule esille, on syytä ehkäistä kaatumisia ja edistää kotonapärjäämistä apuvälineiden, riittävän ravitsemuksen ja oikeanlaisen fyysiseen harjoittelun avulla. Lisäksi on syytä tarkistaa, että koti on asianmukainen ja poistaa sieltä mahdollisuuksien mukaan esteet (esim. kynnykset) sekä lisätä tukia ja apuvälineitä (kahvat suihkutiloihin, wc- pöntön koroke, turvaranneke yms.).

Kaatumisriskiä vähentävä harjoittelu koostuu nykyisen tutkimusnäytön perusteella sekä lihasvoima-, että tasapainoharjoittelusta yhdessä suoritettuna (12). Tämän tyyppinen harjoittelu myös vähentää kaatumisten aiheuttamia vammoja (13). Vitamiini D saattaa lisätä harjoittelun kustannustehokkuutta (14). Hieman yllättäen edellä mainittua lihasvoima-tasapaino harjoittelua tulee jatkaa tietyn ajan (yli 50 tuntia), jotta siitä saadaan hyötyä kaatumisten ehkäisyyn (15). On arvioitu, että ennen tämän rajapyykin saavuttamista harjoittelu parantaa liikkumisen edellytyksiä, mutta ei vielä ole ehtinyt lisätä riittävästi tasapainoa (1). Yksi tutkituimmista harjoittelu ohjelmista on ns. Otago -ohjelma. Se on lukuisissa tutkimuksissa mukaan lukien ns. Cochrane katsaus (16) todettu tehokkaaksi ohjelmaksi ja vähentää jopa 35% kaatumisista (17). Yhtä kaikki, kun harjoitteluun ryhdytään, tulee sitä määrätietoisesti jatkaa. Itse harjoittelu voi tapahtua joko yksin tai ryhmässä, kotona tai kuntosalilla tms. liikuntapaikassa, joskin tutkimustulokset hieman vaihtelevat (18).

Lähteet:

  1. Shubert TE. Evidence-based exercise prescription for balance and falls prevention: a current review of the literature. J Geriatr Phys Ther. 2011 Jul-Sep;34(3):100-8.
  2. Korhonen N, Kannus P, Niemi S, Palvanen M, Parkkari J. Fall-induced deaths among older adults: nationwide statistics in Finland between 1971 and 2009 and prediction
    for the future. Injury. 2013 Jun;44(6):867-71.
  3. Lin SI, Chang KC, Lee HC, Yang YC, Tsauo JY. Problems and fall risk determinants of quality of life in older adults with increased risk of falling. Geriatr Gerontol
    Int. 2015 May;15(5):579-87.
  4. Davis JC, Marra CA, Liu-Ambrose TY. Falls-related self-efficacy is independently associated with quality-adjusted life years in older women. Age Ageing. 2011
    May;40(3):340-6.
  5. Peeters GM, Jones M, Byles J, Dobson AJ. Long-term Consequences of Noninjurious and Injurious Falls on Well-being in Older Women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015 Aug 13.
  6. Kallela M, Kentala E. Huimaus käytännön lääkärin kannalta. Duodecim 2014;130(4):400-12.
  7. Richardson JK, Hurvitz EA. Peripheral neuropathy: a true risk factor for falls. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995 Jul;50(4):M211-5.
  8. Luukinen H, Koski K, Laippala P, Kivelä SL. Predictors for recurrent falls among the home-dwelling elderly. Scand J Prim Health Care. 1995 Dec;13(4):294-9.
  9. Doi T, Shimada H, Park H, Makizako H, Tsutsumimoto K, Uemura K, Nakakubo S, Hotta R, Suzuki T. Cognitive function and falling among older adults with mild cognitive impairment and slow gait. Geriatr Gerontol Int. 2015 Aug;15(8):1073–1078.
  10. Barry E, Galvin R, Keogh C, Horgan F, Fahey T. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2014 Feb;14:14
  11. Koski K, Luukinen H, Laippala P, Kivelä SL. Risk factors for major injurious falls among the home-dwelling elderly by functional abilities. A prospective population-
    based study. Gerontology. 1998;44(4):232-8.
  12. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000340.
  13. Uusi-Rasi K, Patil R, Karinkanta S, Kannus P, Tokola K, Lamberg-Allardt C, Sievänen H. Exercise and vitamin D in fall prevention among older women: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):703-11.
  14. Patil R, Kolu P, Raitanen J, Valvanne J, Kannus P, Karinkanta S, Sievänen H, Uusi-Rasi K. Cost-effectiveness of vitamin D supplementation and exercise in preventing injurious falls among older home-dwelling women: findings from an RCT. Osteoporos Int. 2015 Jul 24.
  15. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2008 Dec;56(12):2234-43.
  16. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD007146.
  17. Robertson MC, Campbell AJ, Gardner MM, Devlin N. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individual-level data. J Am Geriatr Soc. 2002 May;50(5):905-11.
  18. Kyrdalen IL, Moen K, Røysland AS, Helbostad JL. The Otago Exercise Program performed as group training versus home training in fall-prone older people: a randomized controlled Trial. Physiother Res Int. 2014 Jun;19(2):108-16.