Tag Archives: osteoporoosi

Linkki

Johdanto

Gerastenialla (eng. frailty, ennen myös hauraus tai hauraus-raihnaus oireyhtymä) tarkoitetaan kokonaisvaltaista haurastumista, jossa tunnusomaista on pienenkin stressitekijän aiheuttama suhteeton haitta ja toipumisen hidastuminen. Se nostaa kaatumisen, luunmurtumien, sairaalaan joutumisen ja jopa kuoleman riskiä. Lisäksi se jouduttaa ulkopuolisen avun tarvetta.  Gerastenian esiintyvyydestä on saatu varsin vaihtelevia tuloksia, mutta sen arvioidaan olevan jopa 10% kotona asuvista ikäihmisistä. Gerastenian esiasteen esiintyvyys saattaa olla jopa noin 40%. (1-5)

Gerastenian ilmiasu ja indeksi

Gerasteniaa voidaan määritellä ilmiasu -käsitteen kautta. Se korostaa sitä seikkaa, että gerastenia on itsenäinen kliininen kokonaisuus.  Gerastenian ilmiasuun kuuluu 5 piirrettä, joista kolmen tulee täyttyä. Mikäli vain kaksi näistä täyttyy, puhutaan gerastenian esiasteesta. Ilmiasuun kuuluvia piirteitä ovat: uupuminen (subjektiivinen arvio), painon lasku (yli 4,5Kg viimeisen vuoden aikana), alentunut voima (puristusvoima miehillä <29-32Kg, naisilla <17-21Kg), vähentynyt aktiivisuus (miehillä <380kcal/vko, naisilla <270kcal/vko) ja hidastunut kävelynopeus (6min kävelykokeessa <234-274m). (1,6)

Siinä missä ilmiasukäsite korostaa gerasteniaa omana kliinisenä kokonaisuutena, indeksin käsite korostaa kasautuvien haittojen merkitystä gerastenian synnyssä. Indeksiä laskiessa summataan suuri määrä muuttujia ja se vaatii enemmän työtä, mutta yleensä tarvittavat komponentit tulevat arvioiduksi ns. laaja-alaisessa geriatrisessa arviossa (7). Myös indeksin avulla voidaan havaita gerastenian esiaste.

Näiden kahden diagnosointitavan lisäksi gerasteniaa voidaan lisäksi seuloa varsin yksinkertaisella ja erittäin nopealla testillä, jonka voi suorittaa myös kotona. Istumasta seisomaan -testissä tutkittava istuu penkillä kädet ristittynä rintakehälle. Siitä noustaa ylös seisomaan ja laskeudutaan takaisin istumaan viisi kertaa. Mikäli tässä kuluu aikaa yli 14 sekuntia, viittaa testin tulos gerasteniaan (8). Toinen helppo testi seulontaa varten on aiemminkin kaatumisia käsittelevässä artikkelissa kuvattu Timed-Up-And-Go (TUG) -testi. Siinä henkilö nousee selkänojallisesta tuolista ylös ja kävelee 3 metriä palaten takaisin tuoliin istumaan. Mikäli tämän suorittamiseen menee yli 10 sekuntia, voidaan gerasteniaa epäillä (1).

Gerastenian hoito

Gerastenian hoito vaatii aina laaja-alaisen kokonaisarvion, jossa kartoitetaan mielen ja  kehon terveys, mutta myös henkilön sosiaaliset olosuhteet ja fyysinen asuinympäristö.

Merkittävämpiä menetelmiä tämän hoitoon ovat lihasvoimaharjoittelu (1, 8), joskaan se ei yksin riitä vähentämään kaatumisia. Eräässä tutkimuksessa muodostettiin liikuntaresepti. Siinä gerastenian esiasteessa suositeltiin seuraavia liikuntamuotoja: lihasvoimaharjoittelu (20min, 80% 1RM vastuksesta), aerobista liikuntaa (10min, 70-80% iän mukaisesta maksimisykkeestä, Borg 13-14), tasapainoharjoittelua (20min, Borg 13-14) ja venyttelyä (10min, Borg 13-14). Näistä muodostuu yhteensä 60 minuuttinen harjoittelu ohjelma. Gerasteniaa sairastaville suositeltiin samoja liikuntamuotoja, mutta hieman eri tavalla jaoteltuna: lihasvoimaharjoittelua 10 minuuttia, aerobista liikuntaa 20minuuttia, tasapainoharjoittelua 8minuuttia ja venyttelyä 7minuuttia.  Näistä muodostuu yhteensä 45 minuutin harjoitteluohjelma. Harjoittelun arvioitiin tuottavan tulosta, kun se tehtiin ainakin 2 kertaa viikossa. Sen sijaan yli 3 kertaa viikossa tehtynä harjoittelun ajateltiin olevan liian rasittavaa ja vähentävän motivaatiota. Siksi harjoitteluohjelmaa suositeltiin tehtävän 2-3 kertaa viikossa (9). Lisäksi on syytä tarkistaa riittävä proteiinin, energian saanti ja D vitamiinin saanti (3).

Ikääntyvälle on saattanut kasautua runsas lääkitys ja tämän kriittinen tarkastelu on olennaista gerasteenisen henkilön kohdalla. He kärsivät ensimmäisenä haitat. Toisaalta joillain lääkeaineilla saattaa olla myös hyödyllisiä vaikutuksia. Tällaisia ajatellaan olevan ns. ACE-estäjillä (,joita käytetään yleisesti sydämen vajaatominan ja verenpaineen hoidossa) ja mm. testosteronilla (2).

Gerasteenisen potilaan kotona pärjääminen ja itsenäisyys ovat uhattuna. Tämän vuoksi on tärkeää kartoittaa sosiaaliset voimavarat kuten elinkumppani, ystävät ja lähisukulaiset. Näiden puuttuessa tulee pohtia ulkopuolisen avun tarvetta. Lisäksi pitää varmistaa, että fyysinen elinympäristö eli asunto ja sen lähialueet tukevat kotona pärjäämistä. Päivittäiset toiminnot tulisi pystyä suorittamaan samassa asuin kerroksessa. Ulko-ovella ei saisi olla pitkiä portaita. Kotona tulisi olla riittävästi tilaa liikkumisen apuvälineille: kaiteille, kävelykepille, rollaattorille tai pyörätuolille.

Lopuksi

Gerastenia on sekä potilaan, että yhteiskunnan kannalta hyvin merkittävä tila. Se lisää riskiä toisten avun varaan joutumisesta, vähentää itsenäisyyttä, lisää myös muiden vakavien sairauksien sekä kuoleman riskiä. Yhteiskunnallinen merkitys tulee tilan aiheuttaman avun tarpeen noususta eli kustannuksista. Lohdullista on se, että meistä jokainen voi terveillä elämäntavoilla ja riittävällä suositusten mukaisella liikunnalla ehkäistä gerastenian syntyä ja voimistumista. Tietyissä sairauksissa, kuten osteoporoosissa, sydämenvajaatoiminnassa, keuhkoahtaumataudissa, syövässä ja muistisairauksissa gerastenian esiintyvyys on selvästi tavanomaista suurempaa. Näitä sairastavien kohdalla tulee olla erityisen herkkä tunnistamaan ja hoitamaan gerastenia, koska se myös heikentää tausta sairauden ennustetta.

Lähteet:

  1. Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-Kiukaanniemi S, Antikainen R. Vanhuksen gerastenia -tunnista riskipotilas. SLL. 2017 Feb 72;7:425-430.

  2. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013 Mar 2;381(9868):752-62.

  3. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, Cesari M, Chumlea WC, Doehner W, Evans J, Fried LP, Guralnik JM, Katz PR, Malmstrom TK, McCarter RJ, Gutierrez Robledo LM, Rockwood K, von Haehling S, Vandewoude MF, Walston J. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013 Jun;14(6):392-7.

  4. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014 Mar 19;9:433-41.

  5. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwée D, Habbig AK, Scafoglieri A, Jansen B, Bautmans I; Gerontopole Brussels Study group.. Frailty and the Prediction of Negative Health Outcomes: A Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016 Dec 1;17(12):1163.e1-1163.e17.

  6. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group.. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A  Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56.

  7. Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr. 2008 Sep 30;8:24.

  8. Savela S, Komulainen P, Sipilä S, Strandberg T. Ikääntyneiden liikunta -minkälaista ja mihin tarkoitukseen?. Duodecim. 2015;131(18):1719-25.

  9. Bray NW, Smart RR, Jakobi JM, Jones GR. Exercise prescription to reverse frailty. Appl Physiol Nutr Metab. 2016 Oct;41(10):1112-1116.

Osteoporoosi – toimitakyvyn ja elämälaadun uhka

Posted on by
1

Osteoporoosista puhutaan silloin, kun kyseessä on jo selvä luuntiheyden heikkeneminen ja näin ollen murtumariskin kasvaminen. Osteopenia on tästä lievempi muoto. Osteoporoosi on merkittävä geriatrinen sairaus, koska se aiheuttaa elämänlaadun ja toimintakyvyn laskua (1) ja sairastuttaa nimen omaan ikääntyviä ihmisiä (2). On myös arveltu, että osteoporoosi liittyy muiden sairauksien osalta huonompaan ennusteeseen (3). Näiden seikkojen vuoksi osteoporoosi tulee tunnistaa ja hoitaa tehokkaasti. Tavoitteena ovat mahdollisimman pitkään kestävä omatoimisuus ja toimintakyky sekä korkea elämänlaatu.

Taustatekijät

Osteoporoosi on luuston aineenvaihduntasairaus. Luu ei suinkaan ole vain passiivinen tukiranka vaan alati uudistuva ja fyysiseen ympäristöön mukautuva elin. Luuston merkittäviä kovuutta tuovia komponentteja ovat erilaiset kalsiumsuolat. Kalsiumioni eli vapaa kalsium on myös elimistössä erittäin tärkeä sekä solun sisäisten, että solun ulkoisten toimintojen välittäjäaine. Ilman sitä, ei lihakset supistu tai hermot välitä tietoa. Tämän pitoisuutta säädelläänkin monella tapaa. Vapaan kalsiumin pitoisuus veressä pysyy hyvin tarkasti tietyssä vaihteluvälissä lähes riippumatta ravitsemuksen kalsiumin määrästä. Säätelyyn osallistuvat parathormoni (PTH) ja D- vitamiini. PTH erittyy lisäkilpirauhasista, joita ihmisellä on 4 kappaletta. Kaksi sekä oikeassa, että vasemmassa kilpirauhasen lohkossa. PTH lisää luuta hajottavien solujen toimintaa, nostaen näin veren kalsium pitoisuutta. Sen lisäksi se lisää munuaisissa kalsiumin takaisin imeytymistä eli vähentää kalsiumin eritystä virtsaan. Kolmas, joskin epäsuora tapa, välittyy myös munuaisten kautta. Munuaiset muuttavat D vitamiinin aktiiviseen muotoon, jonka ansiosta kalsium imeytyy suolistosta tehokkaammin. PTH tehostaa tätä munuaisten D vitamiinin aktivaatiota. Näin D vitamiini linkittyy PTH:n kanssa kalsium aineenvaihduntaan ja myös luustoon käytettävissä olevaan kalsiumiin. Nimittäin suurentunut veren kalsiumioni määrä sidotaan taas luustoon luuta muodostavien solujen toimesta. (4)

Riskitekijät

Riskitekijät jakautuvat sellaisiin, joihin ei voi vaikuttaa (mm. aiempi murtuma, ikä, sukupuoli, perintötekijät) sekä niihin, joihin voi vaikuttaa (tupakointi, alkoholin suurkulutus, vähäinen liikunta, kalsiumin vähäinen saanti ruoasta, alhainen ruumiinpaino). Lisäksi moni lääkitys vaikuttaa luuntiheyteen. Näitä ovat muunmuassa kortisoni, epilepsialääkeet, liiallinen kilpirauhashormonin käyttö, epätarkoituksenmukainen vatsansuojalääkkeiden käyttö. Luuntiheyteen, joko suoraan tai välilillisesti vaikuttavia sairauksia ovat liiallinen kortisolin tuotanto, kilpirauhasen liikatoiminta, lisäkilpirauhasen liikatoiminta, maksakirroosi, sukupuolihormonivajaus (sekä miehillä, että naisilla), vatsan alueen leikkaukset ja suolistosairaudet, jotka vaikuttavat kalsiumin imeytymiseen sekä pahanlaatuiset veritaudit (myelooma, lymfooma, leukemia), että laajasti levinneet muut pahanlaatuiset syövät. (5)

Tunnistaminen

Osteoporoosi on usein täysin oireeton ja etenee, kunnes tapahtuu ensimmäinen murtuma. Mikäli tämä ei aiheuta selvää toiminnan vajautta, voi se jopa jäädä huomaamatta. Syvä eteen taivutus, yskäisy, raskaan esineen nostaminen tai varsin viattoman oloinen kaatuminen saattavat johtaa epätavallisesti kipeytyneeseen selkään, joka kuitenkin pitkähkön ajan kuluessa paranee itsestään. Taustalla voi olla osteoporoosin heikentämän nikaman murtuma. Silloin, kun murtuma tapahtuu esim. ranteessa tai lonkassa ja näin johtaa selvään toimintavajaukseen, havaitaan se yleensä heti.

Osteoporoosin seulomiseksi on kehitetty Suomessa ultraääntä käyttävä menetelmä (Bindex®), jolla on todettu olevan varsin hyvä korrelaatio perinteisen DXA mittauksen kanssa (6-7). Menetelmää ei kuitenkaan ole vielä verrattu riittävän laajoissa tutkimuksissa perinteiseen DXA mittaukseen, joten kirjoittajan näkemyksen mukaan pelkästään tämän menetelmän perusteella ei ole syytä toistaiseksi asettaa osteoporoosin diagnoosia eikä tehdä lääkitys päätöksiä. Koska menetelmä on kuitenkin edullinen ja haitaton, voidaan sitä hyvin käyttää osteoporoosin seulontaan.

Ainoa luotettava tapa diagnosoida osteoporoosi, on kaksienergiainen luuntiheysmittaus (DXA). Mittaus tehdään sekä lannerangasta, että reisiluunyläosasta. Jossain tilanteissa mittauksia tehdään myös kädestä. DXA mittauksen tulokset ilmoitetaan niin sanottuina T-scorena. Luku ilmoittaa kuinka kaukana tutkittavan luuntiheys on suhteessa aikuisen keskimääräiseen luun huippu tiheyteen. Normaalina pidetään, kun arvo on pienentynyt korkeintaan yhden keskihajonnan verran (-1SD; T-score ≥ -1). Osteopeniasta puhutaan, kun luuntiheys on vähentynyt yhdestä kahteen ja puoleen keskihajontaa (-1 – -2.5SD; -2.5 < T-score < -1). Osteoporoosiin tarvitaan alle kahden ja puolen keskihajonnan muutos (-2.5SD; T-score ≤ -2.5). Monimutkainen asia on hyvin selitetty THL:n osteoporoosi julkaisussa sivulla 4.

Toinen tapa tunnistaa kohonnut murtuma riski on FRAX mittarin käyttö. Lyhenne on mukailtu englannin kielisistä sanoista fracture risk assesment tool. Se kertoo todennäköisyyden saada osteoporoottinen luunmurtuma seuraavan 10 vuoden aikana. Riski on jaettu kolmeen luokkaan. Korkeimmassa riskiluokassa olevien potilaiden hoito katsotaan aiheelliseksi ilman luuntiheysmittausta. Keskisuuressa riskissä suositellaan ensin luuntiheyden mittausta ja vasta sitten hoitoa, mikäli luuntiheys on alentunut. Matalimmassa riskiluokassa pärjätään riskitekijöiden hoidolla. On huomattava, että normaali luuntiheys ei tarkoita, etteikö murtumaa voisi tulla. Sen riski vain ei ole suurentunut alentuneen luuntiheyden vuoksi (vaikkakin voi olla suurentunut esimerkiksi riskialttiin harrastuksen takia).

Hoito

Osteoporoosin, kuten käytännössä kaikkien merkittävien pitkäaikaissairauksien hoito, on jossain määrin myöhässä, kun tauti todetaan. Tällä haluan alleviivata sitä yksinkertaista seikkaa, että oman edun tavoittelun nimissä riskitekijöihin kannattaa vaikuttaa ennen taudin puhkeamista. Tärkeimpiä ennaltaehkäisykeinoja osteoporoosiriskin vähentämisessä ovat riittävä liikunta ja tupakoinnin lopettaminen. Näiden lisäksi ravitsemuksesta tulee saada riittävästi kalsiumia ja D-vitamiinia. Suomessa jälkimmäinen tarkoittaa D-vitamiini lisää 20μg päivittäin vuoden ympäri. Kalsiumin suomalaiset pääsääntöisesti saavat hyvin ravitsemuksen kautta. Kalsiumin lisäannosteluun liittyy merkittäviä haittavaikutuksia (vatsavaivoja, munuaiskiviä sekä lisääntynyt sydän- ja aivoinfarkti riski), joten sitä on syytä määrätä vain erityisissä tilanteissa (8).

Mitä liikuntaa sitten pitäisi harrastaa? Luuterveyden kannalta olennaista on harrastaa liikuntaa, jota tehdään painovoimaa vastaan (kävely, juoksu, hyppely) ja siinä on tärähdyksiä sekä lihasvoima harjoitteita (9). Tällaisella saadaan luun uudismuodostus käyntiin. Kun liikunta yhdistetään luun hajoamista hidastavaan lääkitykseen, saadaan parhaat tulokset (10). Tämä ei ole yllättävää, sillä liikunta tehostaa luun muodostusta ja lääkityksellä vähennetään luun hajoamista.

Lääkehoito on aina aiheellinen, kun taustalla on pieni energiainen lonkka- tai nikama murtuma. Tässä yhteydessä ”pieni energia” tarkoittaa mitä tahansa kaatumista samalla tasolla. Myös silloin, kun luuntiheysmittauksessa todetaan osteoporoosi, on lääkehoito aiheellinen. Muissa tapauksissa lääkehoidon päätöksen tueksi voidaan tehdä paitsi luuntiheysmittaus, mutta myös yllä mainittu FRAX -pisteytys. (2)

Lääkehoito aloitetaan tyypillisesti luunhajoamista vähentävällä lääkityksellä. Ensilinjan lääkevalinta onkin yleensä suun kautta otettava bisfosfonaatti. Mikäli tällaisella ei saavuteta riittävää tehoa esim. imeytymisvaikeuden vuoksi, voidaan harkita suoneen annettavaa bisfofonaattia (tsolendronaatti, Aclasta®). Suunkautta otettavien bisfosfonaattien kanssa täytyy juoda runsaasti (1-2 lasia) vettä ja olla pysty asennossa 30min ajan lääkkeen oton jälkeen. Lääkkeisiin liittyy ruokatorven syöpymän riski, mikäli näin ei toimita. Kun bisfosfonaateilla ei saada riittävää tehoa tai ne ovat vasta-aiheisia, on vaihtoehtona strontiumranelaatti (Protelos®). Lääkkeeseen liittyy merkittäviä haittavaikutuksia ja ne tulee olla hyvin hallinnassa ennen määräämistä. Denosumabi (Prolia®) luokitellaan myös luunhajoamista vähentäväksi lääkkeeksi. Se on osteopooroosilääkkeistä uusin, jonka toiminta perustuu osteoklastien (luuta hajottavat solut) muodostumisen estoon. (2)

Luun muodostusta tehostavia lääkkeitä liikunnan ja D vitamiinin ohella ovat teriparatidi (Forsteo®) ja naisilla hormonikorvaushoidot. Teriparatidi on PTH -hormonin aktiivinen osa, joka lisää osteoblastien (luutamuodostavien solujen) toimintaa. Sen aikana tulee huolehtia riittävästä kalsiumin ja D vitamiinin saannista. Teriparatidi pistetään kerran vuorokaudessa kahden vuoden ajan. Hoitojaksoa ei saa uusia, mutta muita osteoporoosihoitoja voidaan antaa. Kyseessä on ns. toisen linjan hoito eli käytetään silloin, kuin muilla keinoin ei ole saavutettu riittävää tehoa. (2)

Lopuksi

Luuterveyden kulmakiviä ovat riskitekijöiden poisto, hyvä ravitsemus, riittävä D vitamiini ja liikunta sekä tarvittaessa lääkehoito. Näillä pyritään vahvistamaan luuta. Näiden lisäksi tärkeää on myös ehkäistä kaatumisia ja tästä aiheesta onkin jo aiempi artikkeli.

Lähteet:

  1. Jürisson M, Pisarev H, Kanis J, Borgström F, Svedbom A, Kallikorm R, Lember M, Uusküla A. Quality of life, resource use, and costs related to hip fracture in Estonia. Osteoporos Int. 2016 Feb 23. [Epub ahead of print]
  2. Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. 2014.
  3. Yamamoto LA, DiBonaventura M, Kawaguchi I. The association between osteoporosis and patient outcomes in Japan. J Med Econ. 2016 Mar 16:1-8. [Epub ahead of print]
  4. Stewart A. Andreoli & Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. c2010. Chapter 73, Normal Physiology of Bone and Mineral Homeostasis; p. 772-782.
  5. Greenspan S. Andreoli & Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. c2010. Chapter 76, Osteoporosis; p. 772-810.
  6. Karjalainen JP, Riekkinen O, Töyräs J, Jurvelin JS, Kröger H. New method for point-of-care osteoporosis screening and diagnostics. Osteoporos Int. 2016 Mar;27(3):971-7.
  7. Schousboe JT, Riekkinen O, Karjalainen J. Prediction of hip osteoporosis by DXA using a novel pulse-echo ultrasound device. Osteoporos Int. 2017 Jan;28(1):85-93.
  8. Reid IR, Bristow SM, Bolland MJ. Calcium supplements: benefits and risks. J Intern Med. 2015 Oct;278(4):354-68.
  9. Zhao R, Zhao M, Xu Z. The effects of differing resistance training modes on the preservation of bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2015 May;26(5):1605-18.
  10. Zhao R, Xu Z, Zhao M. Antiresorptive agents increase the effects of exercise on preventing postmenopausal bone loss in women: a meta-analysis. PLoS One. 2015 Jan 23;10(1):e0116729.