Category Archives: Toimintakyky

Toimintakyky ja etenkin sen ylläpito on keskeistä geriatrista toimintaa. Tavoitteena on tukea toimintakyvyn ylläpitoa ja näin mahdollistaa rikas, omatoiminen ja aktiivinen onnistunut vanheneminen.

Ikämiehen erektiovaikeudet

Posted on by
Vastaus

Erektiohäiriöt ovat yleisiä ja ennustavat sydänsairautta

Erektiohäiriöt ovat yleisiä miesten ongelmia kaikissa ikäryhmissä, mutta lisääntyvät sekä vaikeutuvat voimakkaasti ikääntymisen myötä (1). Laajassa tutkimuksessa niiden esiintyvyys 20-75 vuotiailla oli 10-22% välillä (2). Riskitekijöinä ovat iän lisäksi ylipaino, liikkumattomuus, korkea kolesteroli, metabolinen oireyhtymä, sokeritauti, mielialahäiriöt, tupakointi ja sydän- sekä verisuonisairaudet (1,2). Erektiohäiriöt ovat yhtä suuri riskitekijä sydän- ja verisuonisairaudelle kuin aktiivinen tupakointikin. Nykyisessä Brittiläisessä seksuaalilääketieteen ohjeessa suositellaankin tutkimaan erektiohäiriöistä kärsivän potilaan sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät tarkasti (1). Viime aikoina on myös herätty siihen, että erektiohäiriöpotilaan testosteroni pitoisuus on syytä mitata ja tämän pitoisuuden lasku on merkittävä sydänsairauksien sekä sokeritaudin riskitekijä (1, 3).

Mitä vastaanotolla tapahtuu?

Kun ikämies hakeutuu erektiovaikeuden vuoksi vastaanotolle keskustellaan ensiksi erektiovaikeuden luonteesta, vaikeudesta, halukkuudesta ja mahdollisista kumppaniin liittyvistä tekijöistä sekä mahdollista vammoista, kivuista ja sukupuolielinten muutoksista. Sitten tutkitaan genitaalit sekä eturauhanen. Vastaanotolla tehdään myös yleistarkastus, jossa painopiste on sydän- ja verisuoniterveydellä. Verikokeita tarvitaan lähes poikkeuksetta ja näissä tarkastetaan sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä sekä testosteroniarvot.

Erityisiä tutkimuksia tarvitaan ikäihmisten osalla harvoin. Joskus näitä on kuitenkin syytä harkita. Yöllisten spontaanien erektioiden mittaaminen kertoo normaalista erektiokyvystä ja näiden puuttuminen kertoo hermostollisesta ongelmasta erektiovaikeuden takana. Se vaatii kuitenkin usein yön yli nukkumisen sairaalassa. Paisuvaiskudokseen injektoitavalla erektiolääkkeellä voidaan todeta anatomiset poikkeavuudet ja suunnitella mahdollista leikkaushoitoa. Ultraäänintutkimuksella voidaan selvittää peniksen verenkiertoa. Mikäli edellä mainitussa tutkimuksessa todetaan verenkierto ongelma, voidaan lisätutkimuksena tehdä peniksen angiografia lähinnä leikkaushoitoa ajatellen (1).

Erektiohäiriön hoidolla parannetaan elämänlaatua ja vähennetään sydänsairauksien riskejä sekä huomioidaan parisuhde

Erektiohäiriöiden onnistunut hoito on laaja-alaista. Terveet elintavat (ruokavalio,  säännöllinen liikunta, tupakoimattomuus ja kohtuullinen alkoholin käyttö) tukevat erektiokykyä ja ehkäisevät erektiovaikeuden syntyä. Tupakointi tulee lopettaa. Verenpaine-, kolesteroli- ja sokeritauti  tulee hoitaa. Joissain tilanteissa aiempi lääkitys saattaa olla ongelman aiheuttaja ja lääkitysmuutoksilla voidaankin saavuttaa erektiokyky tai ainakin helpottaa tilannetta. Parisuhteeseessa olevan miehen tulee huomioida myös puolisonsa. Parisuhde- tai seksuaaliterapialla voi olla siis paikkansa tässä tapauksessa. Joskus puolison omat terveydelliset haitat heijastuvat mieheen erektiovaikeutena. Nämä saattavat olla hoidettavissa puolison omalla vastaanotolla.

Erektiohäiriön mekaaninen hoito

Joissain tilanteissa erektiohäiriö voi olla hoidettavissa peniksen tyhjiöpumpulla, jolla saadaan aikaan alipaineen vaikutuksena verenvirtaus penikseen ja sen seurauksena erektio. Veri pysyy peniksessä sen juureen asennettavalla renkaalla. Pumppuhoito voidaan yhdistää jäljempänä kuvattuun ensilinjan lääkehoitoon. Haittana voi olla paikalliset hiertymät ja jopa kuolio, mikäli rengasta ei poisteta ja erektio jää päälle. Henkilöt, jotka käyttävät verenohennuslääkkeitä eivät voi tätä hoitoa käyttää verenvuororiskin vuoksi (1).

Erektiohäiriöiden lääkehoito

Erektiohäiriöiden lääkehoidon ensilinjan lääkkeitä on neljä (sildenafiili, vardenafiili, avanafiili ja tadalafiili). Erot valmisteiden välillä ovat melko pieniä. Sildenafiili tuli markkinoille ensimmäisenä. Kaikkien vaikutus alkaa noin tunnissa ja tadalafiilia lukuunottamatta kestää muutamia tunteja. Tadalafiililla on pidempi vaikutus ja voi ylittää vuorokauden. Avanafiililla ajatellaan olevan nopein vaikutus ja vähiten sivuvaikutuksia (1). Joskus vastetta ei näillä lääkkeillä saada. Sellaiseksi tilanne luokitellaan, mikäli erektiota ei saavuteta kahdeksalla kerralla lääkkeen kanssa, kun samaan aikaan ollut muutoin seksuaalisesti kiihottava tilanne (1). Ehdoton vasta-aihe kyseisten lääkkeiden käytölle ovat nitraattien käyttö (”nitro”). Annosta voidaan joutua muuttamaan iäkkäillä sekä maksa- ja munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Näiden lääkkeiden ei ole todettu lisäävän sydäninfarktin riskiä. Itseasiassa ne saattavat suojata siltä (1).

Toisen linjan lääkkeenä käytettään virtsaputkeen työnnettäviä lääkekapselia ja voidetta tai peniksen paisuvaiskudokseen pistettävää lääkeainetta. Suomessa kaikissa näissä tapauksissa kyseessä on alprostadiili. Injektoitava lääke on virtsaputkeen asennettavaa tehokkaampi, mutta vaatii pistoksen. Pistoksen voi antaa kuitenkin itse, kun se on ensin harjoiteltu vastaanotolla. Haittavaikutukset ovat lieviä. Näitä ovat erektion jälkeinen kipu, matala verenpaine sekä priapismi eli liian pitkään jatkuva erektio.

Penikseen voi asentaa proteesin

Viimeisenä keinona erektiohäiriön hoidossa on proteesin asentaminen peniksen paisuvaiskudokseen. Nämä tulevat kyseeseen, kun kaikki muut hoidot ovat epäonnistuneet tai, kun kyseessä on anatominen seikka (1).

Matalaintensiteettinen shokkiaaltohoito

Erektiohäiriöiden hoitoon on kehitetty myös ultraääntä käyttävä shokkiaaltohoito, jolla pyritään parantamaan erityisesti verisuoniperäisen erektiohäiriön hoitoa. Menetelmän etu on sen lääkkeettömyys sekä se, että kudoksiin ei tarvitse kajota. Siinä asetetaan ultraäänianturi pinnallisesti peniksen päälle. Hoitoja annetaan 6-18 ja tällä hetkellä suositaan kahdesti viikossa annettuna 12 hoidon sarjaa (4). Hoidolla on osoitettu olevan tehoa erektiohäiriön hoidossa (5), mutta se luokitellaan vielä kokeelliseksi hoidoksi.

Lähteet:

  1. Hackett G, Kirby M, Wylie K, Heald A, Ossei-Gerning N, Edwards D, Muneer A.
    British Society for Sexual Medicine Guidelines on the Management of Erectile
    Dysfunction in Men-2017. J Sex Med. 2018 Apr;15(4):430-457.
  2. Rosen RC, Fisher WA, Eardley I, Niederberger C, Nadel A, Sand M; Men’s
    Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study. The multinational Men’s
    Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile
    dysfunction and related health concerns in the general population. Curr Med Res
    Opin. 2004 May;20(5):607-17.
  3. Hackett G, Kirby M. Erectile dysfunction and testosterone deficiency as
    cardiovascular risk factors? Int J Clin Pract. 2018 Feb;72(2).
  4. Kalyvianakis D, Memmos E, Mykoniatis I, Kapoteli P, Memmos D, Hatzichristou D.
    Low-Intensity Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction: A Randomized Clinical
    Trial Comparing 2 Treatment Protocols and the Impact of Repeating Treatment. J
    Sex Med. 2018 Mar;15(3):334-345.
  5. Man L, Li G. Low-intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy for Erectile
    Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. Urology. 2017 Sep 27. pii:
    S0090-4295(17)30992-5.

Liikuntaharjoittelu on olennaisinta kaatumisten ehkäisyssä

Posted on by
2

Kaatumisten ehkäisystä on ilmaantunut laaja katsaus artikkeli (1), jossa todetaan, että liikuntaharjoittelu on olennaisin komponentti kaatumisten ehkäisyssä. Riskiä voidaan edelleen vähentää laaja-alaisella yksilöllisellä arvioinnilla, jossa tarkistetaan lääkitys, ravitsemus, kodin teknisetominaisuudet kuin sosiaaliset verkostotkin. Kaatumisriskiä voi helposti arvioida itse lyhyellä kaatumisriskin arviointi lomakkeella.

Lähteet:

  1. Tricco AC, Thomas SM, Veroniki AA, Hamid JS, Cogo E, Strifler L, Khan PA,
    Robson R, Sibley KM, MacDonald H, Riva JJ, Thavorn K, Wilson C, Holroyd-Leduc J,
    Kerr GD, Feldman F, Majumdar SR, Jaglal SB, Hui W, Straus SE. Comparisons of
    Interventions for Preventing Falls in Older Adults: A Systematic Review and
    Meta-analysis. JAMA. 2017 Nov 7;318(17):1687-1699.

Testosteronikorvaushoito parantaa elämänlaatua oikein valituilla potilailla

Posted on by
2

Testosteroni erittyy kiveksistä ja se on tarkkaan säädelty tapahtuma

Testosteronin, kuten monen muunkin hormonin erittymiseen osallistuvat aivojen alaosat. Hypotalamuksesta erittyy pulsoivalla rytmillä gonadotropiineja vapauttava hormoni (gonadotrophin-releasing hormone [GnRH]). (1,2)

Tämä taas kulkeutuu aivolisäkkeeseen, josta vapautuu luteinisoivaa (LH) ja follikkeleja stimuloivaa hormonia (FSH). Testosteroni vapautuu miehellä kiveksistä, tarkemmin ottaen Leydigin soluista. Näissä soluissa LH nostaa testosteronin eritystä. Veressä kiertävä testosteroni taas vaikuttaa aivoissa ehkäisemällä LH:n eritystä. Tätä kutsutaan negatiiviseksi palautteeksi. Säädeltävän hormonin (testosteronin) määrä veressä ehkäisee säätelevän hormonin (LH) eritystä. Aivolisäkkeestä erittyy myös myös prolaktiini. Prolaktiinin liikatuotanto vähentää GnRH:n (pulsoivaa) eritystä, joka jälleen vähentää LH:n eritystä, joka taas sitten vähentää testosteronin eritystä. (1,2)

Vapautumisen jälkeen testosteroni sitoutuu suurelta osin veressä oleviin proteiineihin, joista tärkein on ns. SHBG (sex hormone binding globulin). Vain vapaa testosteroni vaikuttaa kohdesoluissa. Iän myötä SHBG:n määrä kasvaa ja testosteronin eritys laskee.Tämä saattaa johtaa siihen, että normaalin alarajalla oleva testosteroni onkin tavallista suuremmalta osin sitoutuneena SHBG:hen, jonka vuoksi vapaa testosteroni saattaakin olla liian matalalla. Tämän vuoksi pelkän testosteronipitoisuuden mittaus ei välttämättä riitä testosteroni vajeen toteamiseen. (1,2)

Liikkumattomuus, ylipaino, sokeritauti ja kilpirauhasen vajaatoiminta voivat laskea testosteronipitoisuutta

Testosteroni pitoisuutta laskevat niin liikkumattomuus (3), ylipaino (4) kuin sokeritautikin (5). Varsin usein nämä esiintyvät yhdessä.

Myös kilpirauhasen toimintahäiriöllä on osuutta testosteronin pitoisuuteen. Osalla kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivistä potilaista testosteronin määrä on matala mahdollisesti matalan SHBG pitoisuuden vuoksi. Kilpirauhasen liikatoiminta taas saattaa lisätä testosteronin muuttumista estrogeeniksi, joka taas voi heikentää seksuaalisia toimintoja ja johtaa jopa gynekomastiaan (miehellä esiintyviin rintoihin). Näiden lisäksi kilpirauhasen vajaatoiminta voi myös nostaa prolaktiinin pitoisuutta. (2)

Testosteronin puutos jaetaan nykyään kolmeen alaluokkaa

Yllä mainittujen säätelymekanismien perusteella testosteronivaje voidaan jakaa kolmeen eriluokkaan. Näitä ovat primaarinen ja sekundaarinen hypogonadismi (sukupuolirauhasten vajaatoiminta) (6). Uusimpana tulokkaana näitä yhdistävä aikuisiän testosteroni vaje (eng. adult onset hypogonadism [AOH]) (7).

Primaarisella hypognoadismilla tarkoitetaan kivesten testosteronituotannon vajetta. Sekundaarisella taas testosteronin eritystä säätelevien hormonien tuotannon vajetta (6). AOH taas yhdistelee näitä. Siinä on yleensä sekä testosteronituotannon häiriö, että eritystä säätelevien hormonien heikentynyt eritys (7). Primaarisen hypogonadismin taustalta on syytä etsiä kivesten sairautta, kun sekundaarisen taustalta taas etsitään aivojen toimintahäiriötä. Joskus syy saattaa olla prolaktiinin eritystä muuttavissa lääkkeissä (esim. useat mieliala- ja epilepsialääkkeet) (2, 6). AOH:n taustalta ei yleensä löydy selvää yksittäistä syytä, mutta usein siellä on lihavuutta, sokeritautia tai metabolista oireyhtymää (7).

Testosteroni pitää yllä luustoa, lihaksia, seksuaalista kyvykkyyttä ja mielialaa. Näiden häiriöt voivat kertoa testosteronin puutteesta

Yleisesti testosteroni liitetään lihasmassaan ja seksuaalisiin toimintoihin. Näiden kahden asian lisäksi testosteroni vaikuttaa mm. parran kasvuun (tehostaa), rasva-aineenvaihdutaan (lisää LDL:n [verisuonisairauksia lisäävä kolesteroli] ja laskee HDL:n [verisuonisairauksia vähentävä kolesteroli], punasolujen muodostumiseen (tehostaa), luun tiheyteen (tehosta), vatsaontelon sisäiseen rasvan määrään (lisää), mielialaan (nostaa) ja uusien tutkimusten mukaisesti myös muistitoimintoihin (ks. tieteessä tapahtuu, 1, 8)

Erityisesti aikuisiän testosteroni vajeen hoidossa ollaan saavutettu vakuuttavaa näyttöä rasvattoman kehon painon noususta, rasvan osuuden laskusta, lisääntyneestä luun tiheydestä, parantuneesta seksuaalivietistä ja -toiminnoista ja hieman yllättäen myös parantunut sokeritasapaino (9).

Kun testosteronin puutos epäily herää

Ensimmäisenä kerrataan oireisto tarvittaessa esimerkiksi IMO -lomaketta tukena käyttäen. Mikäli tämänkin perusteella oireisto saattaisi johtua testosteronin vajeesta, aloitetaan laboratorio tutkimukset.

Koska testosteronin pitoisuus vaihtelee normaalitilassakin tarvitaan vähintään 2 erillistä verikoetta varsinaisen testosteroni vajeen osoittamiseen. Yksittäinen matala arvo ei siis riitä. Tämän lisäksi pitää selvittää mahdollisen testosteroni vajeen syitä. Käytännössä tämä tarkoittaa hormonitoiminnan laajempaa tutkimista (aivolisäke, kilpirauhanen, sokeritauti). Samalla tehdään kliininen tarkastelu, jossa huomioidaan sydän terveys, rasva-aineenvaihdunta ja eturauhasten tilanne. Ikääntyvällä pitää vielä arvioida tutkittavan kyky ymmärtää tutkimukset.

Jokaisen potilaan kohdalla ennen tutkimuksia pitää selventää mahdollisen hoidon aiheuttama seuranta tarve ja sitoutuminen hoitoon.

Huolellisen diagnosoinnin jälkeen aloitettu testosteronikorvaushoito nostaa elämänlaatua, mutta vaatii tarkan seurannan

Testosteronikorvaushoitoa on tavalla tai toisella annettu jo vuosikymmeniä. Siitä huolimatta kaikkia vaikutuksia ei vielä tunneta tarkasti. Aiemmin huolta on ollut sydän- ja verisuonisairauksien sekä eturauhassyövän esiintyvyyden kasvusta. Nyt näyttäisi siltä, että näihin huoliin ei ole syytä, joskin jatkotutkimuksia tarvitaan (7, 9-11). Oikein valituilla potilailla testosteronikorvaushoidolla saavutetaan selvä elämänlaadun parantuminen edellä mainittuihin vaikeuksiin (12).

Alkuun potilasta seurataan tiheään. Ensimmäiselle kontrolli käynnille kutsutaan jo 3kk kuluttua. Samalla tarkistetaan verikokein verenkuva, maksa-, kolesteroli, eturauhas- ja testosteroni arvot. Käynnillä tunnustellaan eturauhanen ja arvioidaan sydämen tilaa oireiden, voinnin ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Seuraava kontrolli on puolen vuoden kohdalla.  Mikäli näyttää siltä, että korvaushoidolla saavutetaan vastetta elämän laatuun, eikä kliinisessä tutkimuksessa tule estettä jatkolle, voidaan yleensä alkuun valittu geelimäinen valmiste vaihtaa pistos muotoon, joka annetaan noin 12 viikon välein. Seuranta voidaan vaihtaa puolivuosittaiseksi. Hoidon vakiinnuttua ilman sivuvaikutuksia, voidaan seurantaa harventaa vuosittaiseksi.

Testosteronikorvaushoidon riskitilanteet

Sydän- ja verisuonisairaudet mukaan lukien aivoinfarkti

Testosteronikorvaushoitoa on perinteisesti pidetty riskitekijän sydäntapahtumille. Testosteronin tiedetään nostavan ns. haitallisen kolesteroli (LDL) määrää ja laskevan ns. hyödyllisen kolesterolin (HDL) määrää. Sen lisäksi testosteroni voi nostaa veren punasolujen lukumäärää, joka saattaa lisätä verisuonitukosten riskiä. Aihetta on tutkittu, mutta tulokset ovat olleet suurelta osin ristiriitaisia. Viimeaikaisissa julkaisuissa on kuitenkin vahvistunut se kanta, että testosteronikorvaushoito ei lisää sydän- ja verisuonitapahtumien (esim aivoinfarkti) riskiä (7, 10) ja voi jopa hieman vähentää näitä (10). Joka tapauksessa aihe tarvitsee lisää riittävään laajoja ja hyvin suunniteltuja tutkimuksia, jotta voidaan jotain varmaa sanoa.

Sydämen vajaatoiminta (ks. myös Ikääntyvän sydämen vajaatoiminta) on ikääntyvillä yhä yleisempi vaiva. Sydämen vajaatoiminta ei kuitenkaan koske pelkästään sydäntä, vaan on käsitettävissä myös laajemmaksi kokonaisuudeksi, jossa lihasmassa ja sitäkautta suorituskykyä katoaa yleisemminkin. Testosteronia on tutkittu sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Sen on osoitettu lisäävän sydämen vajaatoiminta potilaan elämänlaatua ja fyysistä suorituskykyä (13).

Näkemykseni on se, että sydän- ja verisuonisairauksien riskiä voidaan hallita huolellisella ja tavanomaista tarkemmalla seurannalla. Lisäksi muut yleiset hoidettavissa olevat riskitekijät (liikkumattomuus, tupakointi, ylipaino, verenpaine ja -sokeri) tulee olla hyvin hallinnassa. 

Eturauhassyöpä

Testosteronin merkitys eturauhassyövän hoidossa on pitkään ollut tiedossa. Vuonna 1941 julkaistussa läpimurtotutkimuksessa havaittiin, että kastraatio (jonka vuoksi siis testosteronitaso laskee huomattavasti) pienensi metastasoitunutta (levinnyttä) eturauhassyöpää. Hieman yllättäen matala testosteroni taso on myös liitetty vaikeampaan ja levinneempään eturauhassyöpään sen diagnoosivaiheessa. Toisaalta korkea testosteroni taso on liitetty eturauhassyövän yleisyyteen, joskin tämä tulos on ristiriitaisempi. On jopa havaittu, että korkea testosteronitaso voisi suojata eturauhassyövältä. Joka tapauksessa korkean testosteronin aikana tullut eturauhassyöpä on ollut rauhallisempi ja paremmin hoidettavissa (11).

Näkemykseni on, että testosteronihoitoa voidaan hyvin harkita tilanteessa, jossa potilaalla on todettu ja hoidettu matalan riskin eturauhassyöpä. Tämä näkemys on hieman tiukempi, kuin yllä mainitussa tutkimuksessa esitetty arvio. Seurannan tulee olla tavanomaista tarkempaa.

Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu

Tavanomaisen käsityksen mukaisesti korkea testosteronitaso kasvattaa eturauhasta ja niinpä sen hoidossa onkin käytetty lääkkeitä, jotka vähentävät testosteronin muuttumista aktiiviseen muotoon. Tätä käsitystä on haastettu ja hiljattain onkin julkaistu katsaus artikkeli (14), jossa matalaa testosteronitasoa pidetään eturauhasen liikakasvun riskitekijänä. Samassa artikkelissa otetaan kanta, että testosteronikorvaushoito, on oikein valituilla potilailla turvallista, mahdollisesti jopa hyödyllistä.

Näkemykseni on, että testosteronikorvaushoitoa voidaan tarjota eturauhasen liikakasvusta kärsivälle potilaalle, jolla on selvät testosteronin puutoksesta johtuvat oireet ja laboratoriolöydökset. Tässäkin tilanteesta seuranta tulee olla tavanomaista tarkempaa.

Testosteroni saattaa parantaa lievästä muistisairaudesta kärsivän elämänlaatua

Testosteronin vaikutuksia mielialaan ja kognitioon (älyllisiin toimintoihin) on tutkittu sekä hypogonadaalisessa, että eugonadaalisessa (kivesten normaali toiminta) tilanteessa. Tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia, mutta hyötyäkin on nähty (15, 16, 17). Yhdessä kokooma-artikkelissa esiteltiin ajatus, että testosteronilla olisi u mallinen käyrä suhteessa kognitiivisiin kykyihin (8). Tämä tarkoittaa sitä, että olisi olemassa tietty henkilökohtainen optimaalinen testosteronitaso ja sen ulkopuoliset arvot haittaavat näitä kykyjä. Varsin mielenkiintoista on se, että testosteronilla on jo pitkään tiedetty olevan hermosoluja suojaavaa vaikutusta (17)

Hypogonadaalisilla miehillä testosteronivajeen on osoitettu parantavan kognitiivista kyvykkyyttä ja mielialaa (15). Myös eugonadaalisilla miehillä on havaittu hyötyä testosteronikorvaushoidosta muistisairauden esiasteella (mild cognitive impairment, MCI) tai lievässä muistisairaudessa tiettyihin kognitiivisiin toimintoihin, kuten paikalliseen ja sanalliseen muistiin sekä hahmotus kykyyn (16). Edellä mainitussa kokooma artikkelissa esitettiin myös ajatus, että testosteroni saattaa suojata aivoja eugonadaalisilla MCI potilaalla (8).

Muistisairaus aiheuttaa lähes poikkeuksetta ns. käytösoireita, joista yleisin on masennus. Muistisairauteen muistin heikkenemisen lisäksi yleisemmin liittyy voimattomuutta ja väsymystä, paikan tajun vaikeutta ja hahmotushäiriöitä. Näkemykseni mukaan hypogonadaalisella miehellä, jolla on todettu MCI, lievä tai korkeintaan keskivaikea muistisairaus, voidaan tarkkaan seuraten harkita testosteronikorvaushoitoa yleisen elämänlaadun parantamiseksi (12, 18). Tutkimusnäyttöä ei ole vielä vakuuttavasti siitä, että testosteroni voisi suojata varsinaiselta muistisairaudelta.

Testosteronia on arvioitu lonkkamurtuman jälkeisessä hoidossa

On arveltu, että testosteronin lihasmassaa ja voimaa lisäävä vaikutus saattaisi parantaa lonkkamurtumasta toipuvaa ikäihmistä. Lonkkamurtuman taustalla usein on gerasteniaa, muistisairautta ja aliravitsemusta. Näyttää siltä, että yksistään testosteronikorvaushoito ei tuo lisäarvoa lonkkamurtuma jälkeisessä kuntoutuksessa. Tästä tarvitaan vielä lisää tutkimusta (19).

Yhteenveto ja kirjoittajan näkemys testosteronikorvaushoidosta

Testosteronin eritys on tarkoin säädelty prosessi. Ikääntyminen vähentää erityisesti vapaan eli vaikuttavan testosteronin määrää. Testosteronin pitoisuutta kannattaa testata sellaisessa tilanteessa, jossa on testosteronin puutteeseen sopivia oireita ja löydöksiä. Lisäksi sen testaaminen näyttäisi olevan merkityksellistä erityistilanteissa, kuten muistisairaalla (tai epäillyssä muistisairaudessa), gerastenia- ja sydämen vajaatoiminta potilaalla. Diagnostiikka ei ole yksioikoista, eikä saa perustua yhteen mitattuun arvoon. Myös sekundaarista testosteronivajetta aiheuttavat tilat tulee olla poissuljettu. Itse hoito vaatii tarkkaa seurantaa, erityisesti riskitilanteissa (sepelvaltimotauti tai eturauhassyöpä potilaalla). Nämä eivät kuitenkaan ole ehdottomia vasta-aiheita.

Oikein valituilla potilailla testosteronikorvaushoidolla saavutetaan merkittävää elämänlaadun parantumista.

Lähteet:

  1. Genuth SM. 2004. The Reproductive Glands teoksessa Berne RM, Levy MN, Koeppen BM, Stanton BA (edit.) Physiology. 920-976. Mosby. St Louis.
  2. Crawford M, Kennedy L. Testosterone replacement therapy: role of pituitary and thyroid in diagnosis and treatment. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):850-858.
  3. Priskorn L, Jensen TK, Bang AK, Nordkap L, Joensen UN, Lassen TH, Olesen IA, Swan SH, Skakkebaek NE, Jørgensen N. Is Sedentary Lifestyle Associated With Testicular Function? A Cross-Sectional Study of 1,210 Men. Am J Epidemiol. 2016 Aug 15;184(4):284-94.
  4. Lamm S, Chidakel A, Bansal R. Obesity and Hypogonadism. Urol Clin North Am. 2016 May;43(2):239-45.
  5. Ugwu TE, Ikem RT, Kolawole BA, Ezeani IU. Clinicopathologic assessment of hypogonadism in men with type 2 diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2016 Sep-Oct;20(5):667-673.
  6. Braunstein GD. 2004. Male Reproductive Endocrinology teoksessa Andreoli TE, Carpenter CCJ, Griggs RC, Loscalzo J. Celis Essentials of Medicine 6th Edition. 615-620. Saunders. Philadelphia.
  7. Khera M, Broderick GA, Carson CC 3rd, Dobs AS, Faraday MM, Goldstein I, Hakim LS, Hellstrom WJ, Kacker R, Köhler TS, Mills JN, Miner M, Sadeghi-Nejad H, Seftel AD, Sharlip ID, Winters SJ, Burnett AL. Adult-Onset Hypogonadism. Mayo Clin Proc. 2016 Jul;91(7):908-26.
  8. Hua JT, Hildreth KL, Pelak VS. Effects of Testosterone Therapy on Cognitive
    Function in Aging: A Systematic Review. Cogn Behav Neurol. 2016 Sep;29(3):122-38.
  9. Davidiuk AJ, Broderick GA. Adult-onset hypogonadism: evaluation and role of
    testosterone replacement therapy. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):824-833.
  10. Lopez DS, Canfield S, Wang R. Testosterone replacement therapy and the heart:
    friend, foe or bystander? Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):898-908.
  11. Pastuszak AW, Rodriguez KM, Nguyen TM, Khera M. Testosterone therapy and
    prostate cancer. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):909-920.
  12. Almehmadi Y, Yassin AA, Nettleship JE, Saad F. Testosterone replacement therapy improves the health-related quality of life of men diagnosed with late-onset hypogonadism. Arab J Urol. 2016 Mar;14(1):31-6.
  13. Wang W, Jiang T, Li C, Chen J, Cao K, Qi LW, Li P, Zhu W, Zhu B, Chen Y. Will testosterone replacement therapy become a new treatment of chronic heart failure? A review based on 8 clinical trials. J Thorac Dis. 2016 May;8(5):E269-77.
  14. Baas W, Köhler TS. Testosterone Replacement Therapy and BPH/LUTS. What is the Evidence? Curr Urol Rep. 2016 Jun;17(6):46.
  15. Jung HJ, Shin HS. Effect of Testosterone Replacement Therapy on Cognitive Performance and Depression in Men with Testosterone Deficiency Syndrome. World J Mens Health. 2016 Dec;34(3):194-199.
  16. Cherrier MM, Matsumoto AM, Amory JK, Asthana S, Bremner W, Peskind ER, Raskind MA, Craft S. Testosterone improves spatial memory in men with Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Neurology. 2005 Jun 28;64(12):2063-8.
  17. Pike CJ, Carroll JC, Rosario ER, Barron AM. Protective actions of sex steroid hormones in Alzheimer’s disease. Front Neuroendocrinol. 2009 Jul;30(2):239-58.
  18. Cherrier MM, Anderson K, Shofer J, Millard S, Matsumoto AM. Testosterone treatment of men with mild cognitive impairment and low testosterone levels. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2015 Jun;30(4):421-30.
  19. Farooqi V, van den Berg ME, Cameron ID, Crotty M. Anabolic steroids for
    rehabilitation after hip fracture in older people. Cochrane Database Syst Rev.
    2014 Oct 6;(10):CD008887.

Lihasvoimaharjoittelun merkitys nousee

Posted on by
Vastaus

Lihasvoimaharjoittelulla on pitkään tiedetty olevan edullisia terveysvaikutuksia. Duodecim lehdessä jo 2011 sisätautilääkäri Jan Sundell kirjoitti lihasvoimaharjoittelun eduista katsaus artikkelin (1). Siinä huomioitiin terveysvaikutuksen niin aikuistyypin sokeritaudissa kuin ikääntyvien hauraus-raihnaus oireyhtymässä (jota gerasteniaksikin kutsutaan). Sokeritaudin osalta uudet kuvantamistutkimukset ovat selventäneet lihasvoimaharjoittelun hyötyjä sokeritaudissa. Se lisää lihasten sokerin käyttöä, vähentää sisäelinten ympärillä olevaa sekä lihasten ja maksan sisällä olevan rasvan määrää. Lisäksi se vielä vähentää maksan sokerin tuotantoa. (2)  Hauraus-raihnausoireyhtymä on tila, jossa lihasvoima ja -massa katoavat odotettua nopeammin. Se voi johtaa toimintakyvyn laskuun sekä avun tarpeen kasvamiseen, itsenäisyyden vähenemiseen ja elämänlaadun laskuun. Lihasvoimaharjoittelu yhdistettynä oikean laiseen ruokavalioon on tehokasta hoitoa juuri tähän (1). Helsingin sanomissa kerrotaankin tutkimuksesta, jossa lihasvoimaharjoittelun vaikutuksia tutkitaan laajassa eurooppalaisessa tutkimusyhteistyössä (3).

Lähteet:

  1. Sundell J. Lihasvoimaharjoittelu on liian vähän käytetty täsmälääke lihavuudessa ja vanhuudessa. Duodecim. 2011;127(4):335-41.
  2. Hannukainen J. Lihasvoimaharjoittelu parantaa lihaksen ja maksan sokeriaineenvaihduntaa ikääntyneillä naisilla. Bestpractice. 2016;4(16):18-20.
  3. Mielonen M. Voimaharjoittelun on tehokkaikeino säilyttää toimintakyky vanhalla iällä – ”Ahdistus väheni, mieliala parani ja muistikin säilyi paremmin”. Helsingin Sanomat. 14.12.2016

Osteoporoosi – toimitakyvyn ja elämälaadun uhka

Posted on by
1

Osteoporoosista puhutaan silloin, kun kyseessä on jo selvä luuntiheyden heikkeneminen ja näin ollen murtumariskin kasvaminen. Osteopenia on tästä lievempi muoto. Osteoporoosi on merkittävä geriatrinen sairaus, koska se aiheuttaa elämänlaadun ja toimintakyvyn laskua (1) ja sairastuttaa nimen omaan ikääntyviä ihmisiä (2). On myös arveltu, että osteoporoosi liittyy muiden sairauksien osalta huonompaan ennusteeseen (3). Näiden seikkojen vuoksi osteoporoosi tulee tunnistaa ja hoitaa tehokkaasti. Tavoitteena ovat mahdollisimman pitkään kestävä omatoimisuus ja toimintakyky sekä korkea elämänlaatu.

Taustatekijät

Osteoporoosi on luuston aineenvaihduntasairaus. Luu ei suinkaan ole vain passiivinen tukiranka vaan alati uudistuva ja fyysiseen ympäristöön mukautuva elin. Luuston merkittäviä kovuutta tuovia komponentteja ovat erilaiset kalsiumsuolat. Kalsiumioni eli vapaa kalsium on myös elimistössä erittäin tärkeä sekä solun sisäisten, että solun ulkoisten toimintojen välittäjäaine. Ilman sitä, ei lihakset supistu tai hermot välitä tietoa. Tämän pitoisuutta säädelläänkin monella tapaa. Vapaan kalsiumin pitoisuus veressä pysyy hyvin tarkasti tietyssä vaihteluvälissä lähes riippumatta ravitsemuksen kalsiumin määrästä. Säätelyyn osallistuvat parathormoni (PTH) ja D- vitamiini. PTH erittyy lisäkilpirauhasista, joita ihmisellä on 4 kappaletta. Kaksi sekä oikeassa, että vasemmassa kilpirauhasen lohkossa. PTH lisää luuta hajottavien solujen toimintaa, nostaen näin veren kalsium pitoisuutta. Sen lisäksi se lisää munuaisissa kalsiumin takaisin imeytymistä eli vähentää kalsiumin eritystä virtsaan. Kolmas, joskin epäsuora tapa, välittyy myös munuaisten kautta. Munuaiset muuttavat D vitamiinin aktiiviseen muotoon, jonka ansiosta kalsium imeytyy suolistosta tehokkaammin. PTH tehostaa tätä munuaisten D vitamiinin aktivaatiota. Näin D vitamiini linkittyy PTH:n kanssa kalsium aineenvaihduntaan ja myös luustoon käytettävissä olevaan kalsiumiin. Nimittäin suurentunut veren kalsiumioni määrä sidotaan taas luustoon luuta muodostavien solujen toimesta. (4)

Riskitekijät

Riskitekijät jakautuvat sellaisiin, joihin ei voi vaikuttaa (mm. aiempi murtuma, ikä, sukupuoli, perintötekijät) sekä niihin, joihin voi vaikuttaa (tupakointi, alkoholin suurkulutus, vähäinen liikunta, kalsiumin vähäinen saanti ruoasta, alhainen ruumiinpaino). Lisäksi moni lääkitys vaikuttaa luuntiheyteen. Näitä ovat muunmuassa kortisoni, epilepsialääkeet, liiallinen kilpirauhashormonin käyttö, epätarkoituksenmukainen vatsansuojalääkkeiden käyttö. Luuntiheyteen, joko suoraan tai välilillisesti vaikuttavia sairauksia ovat liiallinen kortisolin tuotanto, kilpirauhasen liikatoiminta, lisäkilpirauhasen liikatoiminta, maksakirroosi, sukupuolihormonivajaus (sekä miehillä, että naisilla), vatsan alueen leikkaukset ja suolistosairaudet, jotka vaikuttavat kalsiumin imeytymiseen sekä pahanlaatuiset veritaudit (myelooma, lymfooma, leukemia), että laajasti levinneet muut pahanlaatuiset syövät. (5)

Tunnistaminen

Osteoporoosi on usein täysin oireeton ja etenee, kunnes tapahtuu ensimmäinen murtuma. Mikäli tämä ei aiheuta selvää toiminnan vajautta, voi se jopa jäädä huomaamatta. Syvä eteen taivutus, yskäisy, raskaan esineen nostaminen tai varsin viattoman oloinen kaatuminen saattavat johtaa epätavallisesti kipeytyneeseen selkään, joka kuitenkin pitkähkön ajan kuluessa paranee itsestään. Taustalla voi olla osteoporoosin heikentämän nikaman murtuma. Silloin, kun murtuma tapahtuu esim. ranteessa tai lonkassa ja näin johtaa selvään toimintavajaukseen, havaitaan se yleensä heti.

Osteoporoosin seulomiseksi on kehitetty Suomessa ultraääntä käyttävä menetelmä (Bindex®), jolla on todettu olevan varsin hyvä korrelaatio perinteisen DXA mittauksen kanssa (6-7). Menetelmää ei kuitenkaan ole vielä verrattu riittävän laajoissa tutkimuksissa perinteiseen DXA mittaukseen, joten kirjoittajan näkemyksen mukaan pelkästään tämän menetelmän perusteella ei ole syytä toistaiseksi asettaa osteoporoosin diagnoosia eikä tehdä lääkitys päätöksiä. Koska menetelmä on kuitenkin edullinen ja haitaton, voidaan sitä hyvin käyttää osteoporoosin seulontaan.

Ainoa luotettava tapa diagnosoida osteoporoosi, on kaksienergiainen luuntiheysmittaus (DXA). Mittaus tehdään sekä lannerangasta, että reisiluunyläosasta. Jossain tilanteissa mittauksia tehdään myös kädestä. DXA mittauksen tulokset ilmoitetaan niin sanottuina T-scorena. Luku ilmoittaa kuinka kaukana tutkittavan luuntiheys on suhteessa aikuisen keskimääräiseen luun huippu tiheyteen. Normaalina pidetään, kun arvo on pienentynyt korkeintaan yhden keskihajonnan verran (-1SD; T-score ≥ -1). Osteopeniasta puhutaan, kun luuntiheys on vähentynyt yhdestä kahteen ja puoleen keskihajontaa (-1 – -2.5SD; -2.5 < T-score < -1). Osteoporoosiin tarvitaan alle kahden ja puolen keskihajonnan muutos (-2.5SD; T-score ≤ -2.5). Monimutkainen asia on hyvin selitetty THL:n osteoporoosi julkaisussa sivulla 4.

Toinen tapa tunnistaa kohonnut murtuma riski on FRAX mittarin käyttö. Lyhenne on mukailtu englannin kielisistä sanoista fracture risk assesment tool. Se kertoo todennäköisyyden saada osteoporoottinen luunmurtuma seuraavan 10 vuoden aikana. Riski on jaettu kolmeen luokkaan. Korkeimmassa riskiluokassa olevien potilaiden hoito katsotaan aiheelliseksi ilman luuntiheysmittausta. Keskisuuressa riskissä suositellaan ensin luuntiheyden mittausta ja vasta sitten hoitoa, mikäli luuntiheys on alentunut. Matalimmassa riskiluokassa pärjätään riskitekijöiden hoidolla. On huomattava, että normaali luuntiheys ei tarkoita, etteikö murtumaa voisi tulla. Sen riski vain ei ole suurentunut alentuneen luuntiheyden vuoksi (vaikkakin voi olla suurentunut esimerkiksi riskialttiin harrastuksen takia).

Hoito

Osteoporoosin, kuten käytännössä kaikkien merkittävien pitkäaikaissairauksien hoito, on jossain määrin myöhässä, kun tauti todetaan. Tällä haluan alleviivata sitä yksinkertaista seikkaa, että oman edun tavoittelun nimissä riskitekijöihin kannattaa vaikuttaa ennen taudin puhkeamista. Tärkeimpiä ennaltaehkäisykeinoja osteoporoosiriskin vähentämisessä ovat riittävä liikunta ja tupakoinnin lopettaminen. Näiden lisäksi ravitsemuksesta tulee saada riittävästi kalsiumia ja D-vitamiinia. Suomessa jälkimmäinen tarkoittaa D-vitamiini lisää 20μg päivittäin vuoden ympäri. Kalsiumin suomalaiset pääsääntöisesti saavat hyvin ravitsemuksen kautta. Kalsiumin lisäannosteluun liittyy merkittäviä haittavaikutuksia (vatsavaivoja, munuaiskiviä sekä lisääntynyt sydän- ja aivoinfarkti riski), joten sitä on syytä määrätä vain erityisissä tilanteissa (8).

Mitä liikuntaa sitten pitäisi harrastaa? Luuterveyden kannalta olennaista on harrastaa liikuntaa, jota tehdään painovoimaa vastaan (kävely, juoksu, hyppely) ja siinä on tärähdyksiä sekä lihasvoima harjoitteita (9). Tällaisella saadaan luun uudismuodostus käyntiin. Kun liikunta yhdistetään luun hajoamista hidastavaan lääkitykseen, saadaan parhaat tulokset (10). Tämä ei ole yllättävää, sillä liikunta tehostaa luun muodostusta ja lääkityksellä vähennetään luun hajoamista.

Lääkehoito on aina aiheellinen, kun taustalla on pieni energiainen lonkka- tai nikama murtuma. Tässä yhteydessä ”pieni energia” tarkoittaa mitä tahansa kaatumista samalla tasolla. Myös silloin, kun luuntiheysmittauksessa todetaan osteoporoosi, on lääkehoito aiheellinen. Muissa tapauksissa lääkehoidon päätöksen tueksi voidaan tehdä paitsi luuntiheysmittaus, mutta myös yllä mainittu FRAX -pisteytys. (2)

Lääkehoito aloitetaan tyypillisesti luunhajoamista vähentävällä lääkityksellä. Ensilinjan lääkevalinta onkin yleensä suun kautta otettava bisfosfonaatti. Mikäli tällaisella ei saavuteta riittävää tehoa esim. imeytymisvaikeuden vuoksi, voidaan harkita suoneen annettavaa bisfofonaattia (tsolendronaatti, Aclasta®). Suunkautta otettavien bisfosfonaattien kanssa täytyy juoda runsaasti (1-2 lasia) vettä ja olla pysty asennossa 30min ajan lääkkeen oton jälkeen. Lääkkeisiin liittyy ruokatorven syöpymän riski, mikäli näin ei toimita. Kun bisfosfonaateilla ei saada riittävää tehoa tai ne ovat vasta-aiheisia, on vaihtoehtona strontiumranelaatti (Protelos®). Lääkkeeseen liittyy merkittäviä haittavaikutuksia ja ne tulee olla hyvin hallinnassa ennen määräämistä. Denosumabi (Prolia®) luokitellaan myös luunhajoamista vähentäväksi lääkkeeksi. Se on osteopooroosilääkkeistä uusin, jonka toiminta perustuu osteoklastien (luuta hajottavat solut) muodostumisen estoon. (2)

Luun muodostusta tehostavia lääkkeitä liikunnan ja D vitamiinin ohella ovat teriparatidi (Forsteo®) ja naisilla hormonikorvaushoidot. Teriparatidi on PTH -hormonin aktiivinen osa, joka lisää osteoblastien (luutamuodostavien solujen) toimintaa. Sen aikana tulee huolehtia riittävästä kalsiumin ja D vitamiinin saannista. Teriparatidi pistetään kerran vuorokaudessa kahden vuoden ajan. Hoitojaksoa ei saa uusia, mutta muita osteoporoosihoitoja voidaan antaa. Kyseessä on ns. toisen linjan hoito eli käytetään silloin, kuin muilla keinoin ei ole saavutettu riittävää tehoa. (2)

Lopuksi

Luuterveyden kulmakiviä ovat riskitekijöiden poisto, hyvä ravitsemus, riittävä D vitamiini ja liikunta sekä tarvittaessa lääkehoito. Näillä pyritään vahvistamaan luuta. Näiden lisäksi tärkeää on myös ehkäistä kaatumisia ja tästä aiheesta onkin jo aiempi artikkeli.

Lähteet:

  1. Jürisson M, Pisarev H, Kanis J, Borgström F, Svedbom A, Kallikorm R, Lember M, Uusküla A. Quality of life, resource use, and costs related to hip fracture in Estonia. Osteoporos Int. 2016 Feb 23. [Epub ahead of print]
  2. Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. 2014.
  3. Yamamoto LA, DiBonaventura M, Kawaguchi I. The association between osteoporosis and patient outcomes in Japan. J Med Econ. 2016 Mar 16:1-8. [Epub ahead of print]
  4. Stewart A. Andreoli & Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. c2010. Chapter 73, Normal Physiology of Bone and Mineral Homeostasis; p. 772-782.
  5. Greenspan S. Andreoli & Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. c2010. Chapter 76, Osteoporosis; p. 772-810.
  6. Karjalainen JP, Riekkinen O, Töyräs J, Jurvelin JS, Kröger H. New method for point-of-care osteoporosis screening and diagnostics. Osteoporos Int. 2016 Mar;27(3):971-7.
  7. Schousboe JT, Riekkinen O, Karjalainen J. Prediction of hip osteoporosis by DXA using a novel pulse-echo ultrasound device. Osteoporos Int. 2017 Jan;28(1):85-93.
  8. Reid IR, Bristow SM, Bolland MJ. Calcium supplements: benefits and risks. J Intern Med. 2015 Oct;278(4):354-68.
  9. Zhao R, Zhao M, Xu Z. The effects of differing resistance training modes on the preservation of bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2015 May;26(5):1605-18.
  10. Zhao R, Xu Z, Zhao M. Antiresorptive agents increase the effects of exercise on preventing postmenopausal bone loss in women: a meta-analysis. PLoS One. 2015 Jan 23;10(1):e0116729.

Liikunta ehkäisee myös hauraan muistisairaan fyysisen toimintakyvyn laskua.

Posted on by
Vastaus

Uudessa suomalaisen tutkimusryhmän julkaisussa on ensimmäistä kertaa todettu Alzheimerin tautia ja hauraus-raihnaus (gerastenia) oireyhtymää sairastavan toimintakyvyn laskun ehkäisyn onnistuvan liikunnan avulla. Tulos korostaa entisestään liikunnan merkitystä muistisairaan toimintakyvyn ylläpidossa.

Lähteet:

Perttila NM, Öhman H, Strandberg TE, Kautiainen H, Raivio M, Laakkonen M-L, Savikko N, Tilvis RS, Pitkala KH. Severity of frailty and the outcome of exercise intervention among participants with Alzheimer disease: A sub-group analysis of a randomized controlled trial. Eur Geriatr Med. 2016 Apr;7(2):117-121