Category Archives: Pintaa syvemmältä

Pidempia ja syvemmin aiheeseen perehtyviä harvakseltaan julkaistavia artikkeleita.

Ikämiehen erektiovaikeudet

Posted on by
Vastaus

Erektiohäiriöt ovat yleisiä ja ennustavat sydänsairautta

Erektiohäiriöt ovat yleisiä miesten ongelmia kaikissa ikäryhmissä, mutta lisääntyvät sekä vaikeutuvat voimakkaasti ikääntymisen myötä (1). Laajassa tutkimuksessa niiden esiintyvyys 20-75 vuotiailla oli 10-22% välillä (2). Riskitekijöinä ovat iän lisäksi ylipaino, liikkumattomuus, korkea kolesteroli, metabolinen oireyhtymä, sokeritauti, mielialahäiriöt, tupakointi ja sydän- sekä verisuonisairaudet (1,2). Erektiohäiriöt ovat yhtä suuri riskitekijä sydän- ja verisuonisairaudelle kuin aktiivinen tupakointikin. Nykyisessä Brittiläisessä seksuaalilääketieteen ohjeessa suositellaankin tutkimaan erektiohäiriöistä kärsivän potilaan sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät tarkasti (1). Viime aikoina on myös herätty siihen, että erektiohäiriöpotilaan testosteroni pitoisuus on syytä mitata ja tämän pitoisuuden lasku on merkittävä sydänsairauksien sekä sokeritaudin riskitekijä (1, 3).

Mitä vastaanotolla tapahtuu?

Kun ikämies hakeutuu erektiovaikeuden vuoksi vastaanotolle keskustellaan ensiksi erektiovaikeuden luonteesta, vaikeudesta, halukkuudesta ja mahdollisista kumppaniin liittyvistä tekijöistä sekä mahdollista vammoista, kivuista ja sukupuolielinten muutoksista. Sitten tutkitaan genitaalit sekä eturauhanen. Vastaanotolla tehdään myös yleistarkastus, jossa painopiste on sydän- ja verisuoniterveydellä. Verikokeita tarvitaan lähes poikkeuksetta ja näissä tarkastetaan sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä sekä testosteroniarvot.

Erityisiä tutkimuksia tarvitaan ikäihmisten osalla harvoin. Joskus näitä on kuitenkin syytä harkita. Yöllisten spontaanien erektioiden mittaaminen kertoo normaalista erektiokyvystä ja näiden puuttuminen kertoo hermostollisesta ongelmasta erektiovaikeuden takana. Se vaatii kuitenkin usein yön yli nukkumisen sairaalassa. Paisuvaiskudokseen injektoitavalla erektiolääkkeellä voidaan todeta anatomiset poikkeavuudet ja suunnitella mahdollista leikkaushoitoa. Ultraäänintutkimuksella voidaan selvittää peniksen verenkiertoa. Mikäli edellä mainitussa tutkimuksessa todetaan verenkierto ongelma, voidaan lisätutkimuksena tehdä peniksen angiografia lähinnä leikkaushoitoa ajatellen (1).

Erektiohäiriön hoidolla parannetaan elämänlaatua ja vähennetään sydänsairauksien riskejä sekä huomioidaan parisuhde

Erektiohäiriöiden onnistunut hoito on laaja-alaista. Terveet elintavat (ruokavalio,  säännöllinen liikunta, tupakoimattomuus ja kohtuullinen alkoholin käyttö) tukevat erektiokykyä ja ehkäisevät erektiovaikeuden syntyä. Tupakointi tulee lopettaa. Verenpaine-, kolesteroli- ja sokeritauti  tulee hoitaa. Joissain tilanteissa aiempi lääkitys saattaa olla ongelman aiheuttaja ja lääkitysmuutoksilla voidaankin saavuttaa erektiokyky tai ainakin helpottaa tilannetta. Parisuhteeseessa olevan miehen tulee huomioida myös puolisonsa. Parisuhde- tai seksuaaliterapialla voi olla siis paikkansa tässä tapauksessa. Joskus puolison omat terveydelliset haitat heijastuvat mieheen erektiovaikeutena. Nämä saattavat olla hoidettavissa puolison omalla vastaanotolla.

Erektiohäiriön mekaaninen hoito

Joissain tilanteissa erektiohäiriö voi olla hoidettavissa peniksen tyhjiöpumpulla, jolla saadaan aikaan alipaineen vaikutuksena verenvirtaus penikseen ja sen seurauksena erektio. Veri pysyy peniksessä sen juureen asennettavalla renkaalla. Pumppuhoito voidaan yhdistää jäljempänä kuvattuun ensilinjan lääkehoitoon. Haittana voi olla paikalliset hiertymät ja jopa kuolio, mikäli rengasta ei poisteta ja erektio jää päälle. Henkilöt, jotka käyttävät verenohennuslääkkeitä eivät voi tätä hoitoa käyttää verenvuororiskin vuoksi (1).

Erektiohäiriöiden lääkehoito

Erektiohäiriöiden lääkehoidon ensilinjan lääkkeitä on neljä (sildenafiili, vardenafiili, avanafiili ja tadalafiili). Erot valmisteiden välillä ovat melko pieniä. Sildenafiili tuli markkinoille ensimmäisenä. Kaikkien vaikutus alkaa noin tunnissa ja tadalafiilia lukuunottamatta kestää muutamia tunteja. Tadalafiililla on pidempi vaikutus ja voi ylittää vuorokauden. Avanafiililla ajatellaan olevan nopein vaikutus ja vähiten sivuvaikutuksia (1). Joskus vastetta ei näillä lääkkeillä saada. Sellaiseksi tilanne luokitellaan, mikäli erektiota ei saavuteta kahdeksalla kerralla lääkkeen kanssa, kun samaan aikaan ollut muutoin seksuaalisesti kiihottava tilanne (1). Ehdoton vasta-aihe kyseisten lääkkeiden käytölle ovat nitraattien käyttö (”nitro”). Annosta voidaan joutua muuttamaan iäkkäillä sekä maksa- ja munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä. Näiden lääkkeiden ei ole todettu lisäävän sydäninfarktin riskiä. Itseasiassa ne saattavat suojata siltä (1).

Toisen linjan lääkkeenä käytettään virtsaputkeen työnnettäviä lääkekapselia ja voidetta tai peniksen paisuvaiskudokseen pistettävää lääkeainetta. Suomessa kaikissa näissä tapauksissa kyseessä on alprostadiili. Injektoitava lääke on virtsaputkeen asennettavaa tehokkaampi, mutta vaatii pistoksen. Pistoksen voi antaa kuitenkin itse, kun se on ensin harjoiteltu vastaanotolla. Haittavaikutukset ovat lieviä. Näitä ovat erektion jälkeinen kipu, matala verenpaine sekä priapismi eli liian pitkään jatkuva erektio.

Penikseen voi asentaa proteesin

Viimeisenä keinona erektiohäiriön hoidossa on proteesin asentaminen peniksen paisuvaiskudokseen. Nämä tulevat kyseeseen, kun kaikki muut hoidot ovat epäonnistuneet tai, kun kyseessä on anatominen seikka (1).

Matalaintensiteettinen shokkiaaltohoito

Erektiohäiriöiden hoitoon on kehitetty myös ultraääntä käyttävä shokkiaaltohoito, jolla pyritään parantamaan erityisesti verisuoniperäisen erektiohäiriön hoitoa. Menetelmän etu on sen lääkkeettömyys sekä se, että kudoksiin ei tarvitse kajota. Siinä asetetaan ultraäänianturi pinnallisesti peniksen päälle. Hoitoja annetaan 6-18 ja tällä hetkellä suositaan kahdesti viikossa annettuna 12 hoidon sarjaa (4). Hoidolla on osoitettu olevan tehoa erektiohäiriön hoidossa (5), mutta se luokitellaan vielä kokeelliseksi hoidoksi.

Lähteet:

  1. Hackett G, Kirby M, Wylie K, Heald A, Ossei-Gerning N, Edwards D, Muneer A.
    British Society for Sexual Medicine Guidelines on the Management of Erectile
    Dysfunction in Men-2017. J Sex Med. 2018 Apr;15(4):430-457.
  2. Rosen RC, Fisher WA, Eardley I, Niederberger C, Nadel A, Sand M; Men’s
    Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) Study. The multinational Men’s
    Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile
    dysfunction and related health concerns in the general population. Curr Med Res
    Opin. 2004 May;20(5):607-17.
  3. Hackett G, Kirby M. Erectile dysfunction and testosterone deficiency as
    cardiovascular risk factors? Int J Clin Pract. 2018 Feb;72(2).
  4. Kalyvianakis D, Memmos E, Mykoniatis I, Kapoteli P, Memmos D, Hatzichristou D.
    Low-Intensity Shockwave Therapy for Erectile Dysfunction: A Randomized Clinical
    Trial Comparing 2 Treatment Protocols and the Impact of Repeating Treatment. J
    Sex Med. 2018 Mar;15(3):334-345.
  5. Man L, Li G. Low-intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy for Erectile
    Dysfunction: A Systematic Review and Meta-analysis. Urology. 2017 Sep 27. pii:
    S0090-4295(17)30992-5.

Iäkkään edunvalvonta

Posted on by
1

Johdanto

Innoitus tähän kirjoitukseen tulee Suomen Lääkärilehdestä. Siinä oli Eva Salomäen kirjoitus edunvalvonta lausuntojen merkityksestä (1). Asia on varsin monisäikeinen, jossa toisaalta pyritään turvaamaan henkilön etu ja toisaalta rajoitetaan hänen itsemääräämisoikeuttaa. Tasapainottelu näiden kahden välillä on vaikeaa ja siksi selviä rajanvetoja ei voi tehdä. Vaihtoehtoja asioiden järjestämiseksi ovat valtakirja, edunvalvonta valtuutus ja varsinainen edunvalvonta. Edunvalvonta tulee kyseeseen silloin, kun henkilön oma toimivaltuus heikkenee. Yleensä syynä on jokin äkillinen aivojen toimintakyvyn romahduttava sairaus esimerkiksi vaikea aivoverenkiertohäiriö, vaikea psyykkinen sairaus, päihteiden väärinkäyttö tai etenevä aivoja rappeuttava sairaus. Muutoin fyysistä toimintakykyä heikentävät sairaudet eivät pääsääntöisesti johda toimivaltuuden rajoittamiseen.

Edunvalvonta valtuutus

Edunvalvonta valtuutuksella henkilö voi ennalta määrätä, kuka hoitaa hänen asioitaan, mikäli oikeustoimikelpoisuus menetään. Edunvalvonta valtuutuksesta säätää laki edunvalvonta valtuutuksesta. Edunvalvonta valtuutuksen sisällössä määritellään, mistä asioista edunvalvonta valtuutettu voi päättää. Yleensä asiat koskevat valvottavan omaisuutta ja muita taloudellisia asioita. Se voidaan myös rajoittaa koskemaan vain jotain tiettyä oikeustointa, asiaa tai omaisuutta. Toisaalta valtuutettu voidaan oikeuttaa päättämään myös sellaisissa henkilöä koskevissa asioissa, joita valtuuttaja ei kykene ymmärtämään sillä hetkellä, kun valtuutusta olisi käytettävä (3). Tällainen hetki voi muodostua esimerkiksi äkillisen sairauden aiheuttama tajuttomuuden myötä, kun pohditaan hoidon jatkamista lääketieteellisesti todennäköisesti toivottomassa tilanteessa.

Valtuutus laaditaan kirjallisena. Valtuutettu tulee olla henkilö, se ei siis voi olla oikeushenkilö (esimerkiksi yhtiö). Valtuutuksessa voidaan myös nimetä varavaltuutettu sekä toissijainen valtuutettu. Varavaltuutettu päättää asiasta, jos varsinainen valtuutettu ei esimerkiksi oman sairauden vuoksi voi päättää asiasta. Mikäli varsinainen valtuutettu ei ota päätöstehtävää vastaan, kysytään toissijaiselta valtuutetulta. (2)

Edunvalvonta valtuutuksen voi tehdä täysi-ikäinen (eli yli 18 vuotias), joka ymmärtää valtuutuksen merkityksen (2). Tämä jälkimmäinen vaade voi olla ikääntyvän kohdalla kyseen alainen, mikäli henkilöllä on jokin aivoja rappeuttava etenevä sairaus. Valtuutus astuu voimaan, kun se on holhousviranomainen (eli maistraatti) sen hyväksyy. Hyväksymiseen vaaditaan asianmukaisesti laadittu alkuperäinen edunvalvonta valtuutus yhdessä lääkärinlausunnon kanssa (2). Edunvalvonta valtuutus voidaan myös perua, mikäli henkilö ymmärtää perumisen merkityksen (2).

Edunvalvonta

Edunvalvonnan hakeminen

Edunvalvonnasta säätää laki holhoustoimesta (3). Sitä haetaan siinä tilanteessa, kun henkilö ei itse kykene päättämään asioistaan. Hakemuksen voi tehdä henkilön itse, hänen omaisensa, häntä hoitava sosiaali- tai terveydenhuollon työntekijä. Hakemus tehdään maistraattiin, josta pyydetään hoitavalta lääkäriltä lausunto. Lausunto laaditaan oikeusviranomaisen pyynnöstä, vaikka lausuttava henkilö sitä itse vastustaisi. Pelkästään omaisen pyynnöstä lääkäri ei voi lausuntoa kirjoittaa, jos henkilö sitä itse vastustaa. Tässä tapauksessa tarvitaa oikeusviranomaisen pyyntö (3-5).

Edunvalvoja

Edunvalvojana toi toimia joko yleinen edunvalvoja tai joko ennalta määrätty edunvalvonta valtuutettu tai henkilön omainen. Siis täysi-ikäinen ja täysi valtainen henkilö, joka suostuu tehtävään (4).

Edunvalvonnan tarpeen arviointi aivoja rappeuttavissa sairauksissa

Kaikkinensa edunvalvonnan tarpeen lääketieteellinen arviointi on varsin haastavaa. Ei ole olemassa sellaista yksittäistä mittaria, jonka jollain raja-arvolla voitaisiin todeta henkilö vajaavaltaiseksi. Aivoja rappeuttavissa sairauksissa tyypillisesti käytetään ns. muistitutkimuksia: MMSE ja CERAD (6). Näillä saadaan hieman käsitystä henkilön älyllisestä kapasiteetista. Ongelmana on se, että henkilön muut ominaisuudet vaikuttavat myös kykyyn tehdä päätöksiä, eikä pelkät pisteet kerro vältämättä tästä kokonaisuudesta. Joissain tilanteissa varsin vähäisilläkin pisteillä henkilö saattaa esimerksi tausta koulutuksen turvin tehdä merkittäviäkin päätöksiä. Joissain sairauksissa, kuten esimerkiksi otsa-ohimolohko rappeumassa, pisteet laskevat alkuvaiheessa varsin vähän, vaikka tauti nimenomaan vaikuttaa harkintakykyyn. Henkilö saattaa siis saada hyvinkin korkeat pisteet, vaikka arvostelukyky ja impulssikontrolli olisivat vaikeasti vaurioituneita (7).

Lopuksi

Itsemääräämisoikeuden turvaamiseksi lain henki on se, että henkilön oikeutta päättää omista asioista rajoitetaan vain tarpeen verran. Muistisairaankin kohdalla pariskunta saattaa hyvin pärjätä pitkään esimerksiksi yhteisen pankkitilin ja valtakirjojen turvin. Edunvalvontaa voidaan tällaisessa tilanteessa tarvita vain rajoitetusti johonkin tiettyyn tehtävään esimerkiksi asunnon myyntiin. Tilanteen edetessä, voidaan laatia varalta edunvalvonta valtuutus, joka otetaan voimaan siinä tilanteessa jos muistisairas jää yksin, tai muutoin ei enää päätöksiä pystytä tekemään.

Lähteet:

  1. Salomäki E. Muistisairaan edunvalvontalausunto vaatii paneutumista. SLL. 2018;73:263-264.
  2. Laki edunvalvonta valtuutuksesta. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2007/20070648
  3. Niinistö L. Dementiaa sairastavan potilaan itsemääräämisoikeus. SLL. 2000;55:3131-3134.
  4. Laki holhoustoimesta. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990442
  5. Hellsten T, Kortelahti J. Muistisairaan seurannan järjestäminen perusterveydenhuollossa. SLL. 2016;71:1601-1605.
  6. Koponen H, Pirttilä T, Juva K, Hietanen M, Erkinjuntti T, Mäki-Petäjä-Leinonen A. Psykoosi- ja dementiapotilaiden oikeudellinen arviointi. SLL. 2006;61:4469-4471.
  7. Juva K, Erkinjuntti T, Hietanen M, Koponen H, Mäki-Petäjä-Leinonen A, Luoma S-L, Pirttilä T. Alzheimerin tauti ja edunvalvonta. SLL. 2005;60:4645-4649.

Ravitsemus muistisairauksien ehkäisyssä ja hoidossa

Posted on by
1

Yksittäisistä ravintoaineista kokonaisuutta kohti

Ravitsemuksen osuutta muistisairauksien ehkäisyssä ja hoidossa on tutkittu jo kohtalaisen paljon. Varhaisemmissa tutkimuksissa mielenkiinto on keskittynyt yksittäisiin ravintoaineisiin (1-8) ja sittemmin kokonaisiin dieetteihin (3, 7). Näiden rinnalle on myös noussut erikseen suunniteltu ravintolisä nimeltään Souvenaid (9-11).

Yksittäisistä ravintoaineista eniten on tutkittu B-vitamiineja (erityisesti B6 [pyridoksiini], B9 [foolihappo] ja B12 [kobalamiini]) ja rasvahappoja (erityisesti monityydyttymättömät ω-3 ja ω-6 -ryhmä) ja antioksidantteja (β -karoteeni, flavoinoidit, A-, C- ja E vitamiinit). Vaikka ehkä B-12 vitamiinia lukuunottamatta näiden ravintoaineiden korkeat pitoisuudet korreloivatkin pienempään muistisairaus riskiin, ei niiden antamisella varsinaisen ravinnon lisänä ole osoitettu riskin vähentymistä (1-8). Tämän on oletettu liityvän siihen, että vasta koko ruokavalion tutkiminen on riittävän kokonaisvaltaista ja näin eri ravintoaineiden toisiaan vahvistavat vaikutukset pääsevät esille (3). Dieeteistä tutkituin lienee välimerellinen ruokavalio, jonka on osoitettu laskevan varhaisvaiheen muistisairauden (MCI), Alzheimerin taudin ja aivoinfarktien riskiä. Lisäksi välimerenruokavaliota noudattavilla aivojen kuorikerroksen paksuus säilyi parhaiten ennallaan. (3, 7)

Kahvi laskee Alzheimerin taudin riskiä

Kahvin on epäilty toimivan hermosoluja suojaavana aineena. Tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia, mutta nämä tulokset yhdistävässä meta-analyysissä todetaan, että vaikka kahvi sinänsä ei vähennä kognitiivisten (muisti ja muiden älyllisten toimintojen) laskua, on eniten kahvia kuluttavilla ihmisillä vähäisempi riski sairastua Alzheimerin tautiin (5).

Muistisairauden ehkäisyyn ja hoitoon on kehittetty ravintolisä

Souvenaid niminen ravintolisä yhdistää rasvahappoja, vitamiineja, fosfolipidejä, koliinia, uridiinimonofosfaattia ja seleeniä. Tätä antamalla on osoitettu hyvin lievää Alzheimerin tautia sairastavilla viivästetyn sanallisen muistin parantumista (9) ja sen epäillään ylläpitävän hermoverkostoja (10). Tutkimuksia on myös kritisoitu, koska ne on maksanut Souvenaidin kehittänyt yhtiö (11). Näitä positiivisia tutkimustuloksia kritisoivassa artikkelissa todetaan kuitenkin, että Souvenaid saattaa parantaa sanallista muistia lievää Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla (11).

Monipuolinen ja värikäs ruokavalio, jossa suositaan juoksevia rasvoja ylläpitää aivojen terveyttä

Yhteenvetona ylläolevista tutkimuksista voidaan todeta, että vaikka tiettyjen yksittäisten ravintoaineiden suuremmat pitoisuudet liittyvät vähäisempään muistisairauden riskiin, on näitä ravintoaineita antamalla vaikea vaikuttaa tilanteeseen. Sen sijaan koko elämän kestävällä monipuolisella ja värikkäällä kalaa ja juoksevia rasvoja suosivalla ravitsemuksella on mahdollista ylläpitää aivojen terveyttä. Mikäli oma geriatrisi toteaa muistin lievästi heikentyneen tai jo alkavan muistisairauden, voi olla järkevää aloittaa Souvenaid -ravintolisän käyttö. Ei ole myöskään syytä unohtaa Itä-Suomen yliopiston tutkimusta, jossa ravitsemuksella, liikunnalla sairauksien hyvällä hoidolla ja älyllisten toimintojen käytöllä ehkäistiin muistisairauden esiintyvyyttä (12).

Lähteet:

  1. Dangour AD, Whitehouse PJ, Rafferty K, Mitchell SA, Smith L, Hawkesworth S, Vellas B. B-vitamins and fatty acids in the prevention and treatment of Alzheimer’s disease and dementia: a systematic review. J Alzheimers Dis. 2010;22(1):205-24.
  2. Kamphuis PJ, Scheltens P. Can nutrients prevent or delay onset of Alzheimer’s disease? J Alzheimers Dis. 2010;20(3):765-75.
  3. Smith PJ, Blumenthal JA. Dietary Factors and Cognitive Decline. J Prev Alzheimers Dis. 2016 Mar;3(1):53-64.
  4. Forbes SC, Holroyd-Leduc JM, Poulin MJ, Hogan DB. Effect of Nutrients, Dietary Supplements and Vitamins on Cognition: a Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Can Geriatr J. 2015 Dec 23;18(4):231-45.
  5. Liu QP, Wu YF, Cheng HY, Xia T, Ding H, Wang H, Wang ZM, Xu Y. Habitual coffee consumption and risk of cognitive decline/dementia: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Nutrition. 2016 Jun;32(6):628-36.
  6. Stein MS, Scherer SC, Ladd KS, Harrison LC. A randomized controlled trial of high-dose vitamin D2 followed by intranasal insulin in Alzheimer’s disease. J Alzheimers Dis. 2011;26(3):477-84.
  7. Canevelli M, Lucchini F, Quarata F, Bruno G, Cesari M. Nutrition and Dementia: Evidence for Preventive Approaches? Nutrients. 2016 Mar 4;8(3):144.
  8. Huang TL. Omega-3 fatty acids, cognitive decline, and Alzheimer’s disease: a critical review and evaluation of the literature. J Alzheimers Dis. 2010;21(3):673-90.
  9. Scheltens P, Kamphuis PJ, Verhey FR, Olde Rikkert MG, Wurtman RJ, Wilkinson D, Twisk JW, Kurz A. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer’s disease: A randomized, controlled trial. Alzheimers Dement. 2010 Jan;6(1):1-10.e1.
  10. de Waal H, Stam CJ, Lansbergen MM, Wieggers RL, Kamphuis PJ, Scheltens P, Maestú F, van Straaten EC. The effect of souvenaid on functional brain network organisation in patients with mild Alzheimer’s disease: a randomised controlled study. PLoS One. 2014 Jan 27;9(1):e86558.
  11. Onakpoya IJ, Heneghan CJ. The efficacy of supplementation with the novel medical food, Souvenaid, in patients with Alzheimer’s disease: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Nutr Neurosci. 2017 May;20(4):219-227.
  12. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levälahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, Bäckman L, Hänninen T, Jula A, Laatikainen T, Lindström J, Mangialasche F, Paajanen T, Pajala S, Peltonen M, Rauramaa R, Stigsdotter-Neely A, Strandberg T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Mar 11.

Muistisairauksien varhainen toteaminen on tärkeää

Posted on by
Vastaus

Aiemmista pintaa syvemmältä -artikkeleista poiketen tämä artikkeli on enemmän katsaus tyyppinen kertaus muistisairauksien perusasioista. Tästä syystä se on pyritty kirjoittamaan mahdollisimman yleistajuiseksi eikä tarjoa syventävää tietoa aiheesta. Seuraava artikkelini tulee käsittelemään (ennemmin tai myöhemmin) muistisairauksen ravitsemusta ja siinä palataan tuttuun, joskin ehkä hieman vaikeaselkoisempaan tapaan esittää asia. 

Muistin oire on yleinen vaiva

Muistin heikeneminen ja etenkin koettu muistin vaikeus on yleinen ongelmia ikäryhmästä riippumatta. Työikäisellä muistin vaikeuden taustalla on usein kuormittava elämäntilanne tai mielialahäiriö. Nämä on usein hoidettavissa olevia tiloja. Varsinaisten muistisairauksien esiintyvyys lisääntyy iän myötä selvästi. Esiintyvyydellä tarkoitetaan sitä osuutta väestöstä, jolla kyseinen sairaus on. Muistisairauden esiintyvyys 70 vuotiailla on noin 3%, kun se on 10 vuotta vanhemmilla eli 80 vuotiailla jo noin 15%. (1)

Muistisairauksia on useita

Ylivoimaisesti yleisin muistisairaus on Alzheimerin tauti. Sen osuus muistisairauksista on noin 65-70%. Seuraavaksi yleisin on verisuoniperäinen muistisairaus (15-20%) ja samalla osuudella Lewyn kappale -tauti. Neljäntenä tulee otsa-ohimolohko rappeumat alle 5% osuudella. Muita harvinaisia muistisairauden syitä ovat vammat, alkoholin tai muiden päihteiden aiheuttama aivorappeuma, Huntingtonin tauti, Wilsonin tauti ja Creutzfeld-Jakobin tauti. (1)

Milloin tulisi huolestua muistioireesta

Kuten yllä on todettu, muistin häiriöt eri syistä johtuen ovat varsin yleisiä. Jopa joka neljäs aikuisista kokee ajoittain muistin vaikeutta. Suurin osa näistä muistivaikeuksista johtuu parannettavissa olevista syistä, joita kuitenkin on yksin usein vaikea selvittää tai hoitaa. Kun havaitaan toistuva muistivaikeus, on syytä varsin matalalla kynnyksellä hakeutua asiantuntijan esimerkiksi muistihoitajan tai lääkärin vastaanotolle. Erityisesti silloin, kun sovitut asiat alkavat unohtua, ilmenee eksymistä tutussa ympäristössä taikka muutoin arjen sujuminen vaikeutuu, on viimeistään varattava aika geriatrille. Muistisairauden oireiden hoito ja muiden sosiaalisten turvaverkostojen rakentaminen helpottuu, kun muistisairaus havaitaan ajoissa. (1)

Muistisairauksien ilmenemiseen voi vaikuttaa

Muistisairaudet ovat varsin monitekijäinen sairaus ryhmä. Kaikissa eri muistisairauksissa aivojen vaurioituvat osat ja vaurioitumisen mekanismit ovat erilaisia. Suomalaisessa tutkimuksessa ollaan osoitettu, että useaan tekijään yhtä aikaa vaikuttamalla voidaan ehkäistä älyllisten toimintojen laskua. Näitä tekijöitä ovat, ravitsemus, fyysinen aktiviteetti, älyharjoitteet ja aktiiviset sosiaaliset suhteet sekä metabolisten (sokeritauti, liiallinen kolesteroli), että sydän- ja verisuonisairauksien tarkka seuranta ja hoito (2). Lisäksi on pientä näyttöä siitä, että Souvenaid -niminen ravintovalmiste saattaa hidastuttaa Alzheimerin taudin etenemistä sen aivan alkuvaiheissa (3). Yleisesti voi siis sanoa, että sosiaalisesti rikas elämäntaja, jossa aivot saavat älyllisiä virikkeitä yhdistettynä terveelliseen monipuoliseen ravitsemukseen sekä liikuntaan ehkäisee älyllisten toimintojen heikkenemistä.

Yleisimpien muistisairauksien tyypillisiä piireitä

Alzheimerin tauti
Alzheimerin taudin tyypillinen oire on tapahtumamuistin heikentyminen. Käytännössä tämä tulee esille siiten, että henkilö kysyy tai kertoo toistuvasti samaa asiaa. Tätä paikatakseen hän saattaa sepittää täysin todellisuudesta irrallaan olevan tarinan. Tästä tahattomasta ”valehtelusta” käytettään termiä konfabulointi. Muistin häiriö koskettaa taudin alkuvaiheessa aivan viimeaikaisia tapahtumia ja nuoruuden tapahtumat saattavat olla selvästi vielä mielessä. Myös ajantaju ja paikallistaminen häiriintyvät herkästi. Eksymistä ilmene ja myös vaikeutta pitää sovituista aikatauluista kiinni. (1, 4)

Verisuoniperäinen muistisairaus
Verisuoniperäisessa muistisairaudessa tyypillisiä oireita ovat jäykkyys ja tilan vaihtelut. Tauti saattaa edetä askeleittain. Muistin heikentyminen voi olla lievää, mutta leimallista on toiminan aloituksen ja -ohjauksen vaikeus. Toisin sanoen tekeminen saattaa helposti keskeytyä tai muuttua aivan muuksi. Esimerkiksi kahvin keittämisessä kahvipaketin viereltä löydetty keksipaketti saakin henkilö keskittymään näiden nauttimiseen ja kahvi jää keittämättä. (1, 4)

Lewynkappaletauti
Lewyn kappale taudille leimallinen oire ovat hyvin monimuotoiset näköharhat sekä Parkinsonin taudille tyypillinen jäykkyys ja vapina. Parkinsonin taudista poiketen muisti heikkenee ennen liikuntakyvyn vaikeutumista. Lisäksi potilaat ovat hyvin herkkiä erään lääkeryhmän (neuroleptien) jäykkyyttä lisäävälle vaikutukselle. (1, 4)

Otsa-ohimolohkorappeumat
Näissä taudeissa tyypillinen piirren on selvä persoonallisuuden muuttuminen usein niin, että potilaan käytös muuttuu vilkkaaksi ja estottomaksi. Harkintakyky heikkenee. Muisti on harvoin alkuvaiheessa merkittävä ongelma. (1, 4)

Muistisairauksille yhteisiä ilmiöitä

Vaikka kaikki muistisairaudet ovat itsenäisiä ja erillisiä sairauksia, on niissä myös yhteisiä piireitä. Yksi arjen kannalta merkittävin tällainen yhteinen piirre on käytöshäiriö. Käytöshäiriöllä tarkoitetaan muistisairauteen liittyvää oiretta, joka vaikuttaa käytökseen. Tyypillinen varsinkin alkuvaiheen käytöshäiriöksi luokiteltava oire on masennus. Toinen tavanomainen oire on uni-valverytmin häiriö. Kolmas hieman ikävämpi oire on varsinkin Alzheimerin tautiin liittyvä epäilevä eli paranoidinen ajattelu. Tämä ilmenee yleensä harha-ajatuksina varastelusta ja kotiin tunkeutuvista vieraista ihmisistä. Myös vaikeutuva mustasukkaisuus kuuluu samaan ryhmään.

Avuntarpeen lisääntyminen on myös yhteistä kaikille muistisairauksille, joskin yksilöllisesti niin, että kahden samaa tai erisairautta sairastavan avun tarpeen ennustaminen ei etukäteen onnistu. Varmaa on vain se, että avuntarve lisääntyy, joskus kylläkin yllättävän vähän.

Gerastenian riskin lisääntyminen johtuu aivojen rappeutumisen aiheuttamasta ravitsemuksen puutteesta ja passiivisuudesta. Gerastenia saattaa joissain tilanteissa vaikuttaa henkilön pärjäämiseen jopa enemmän kuin itse muistisairaus.

Muistisairauksien diagnostiikka on monivaiheista

Ensivaiheessa muistioireen kanssa voi hakeutua muistihoitajan luokse, joka tekee alustavia selvityksiä sekä yleensä alustavan muistitutkimuksen (MMSE). Mikäli huoli varmistuu, lähettää hän potilaan geriatrin vastaanotolle, jossa selvitellään taustoja ja etsitään mahdollisia syitä muistin heikkenemiselle. Tutkimusten tarkoitus paitsi selvittää mahdollista sairautta, mutta myös onko oireen taustaa jokin hoidettavissa oleva tila. Jatkotutkimusten (aivojen kuvantaminen, verikokeet, sydänfilmi) jälkeen palataan vastaanotolle ja usein saadaan diagnoosi. Joissain tilanteista muistin heikkeneminen on vielä niin lievää, ettei diagnoosiin päästä heti, vaan tarvitaan seurantaa. Tässä tilanteessa usein 3-6kk päästä toistetaan muistitutkimus (MMSE).

Muistisairautta ei voi parantaa, mutta usein oireita voidaan lievittää ja ennakoida tulevaisuutta

Muistisairauksille ei toistaiseksi ole onnistuttu kehittämään hoitoa, joka estäisi taudin etenemistä tai jopa parantaisi sen. Onneksi erilaisilla terveellisellä elämäntavalla,  lääkkeillä ja sosiaalisilla tukiverkoilla voidaan oireita lievittää ja näin pitää yllä elämänlaatua.

Muistisairauden varhainen toteaminen on tärkeää, koska se mahdollistaa aikaisen hoidon aloituksen ja jossain tilanteissa jopa viivästyttää taudin etenemistä. Lisäksi saadaan aikaa reagoida taudin aiheuttamiin haittoihin ja järjestellä tulevaisuuden asumismuotoja ja ennakoida esimerkiksi oikeustoimikelpoisuuden menetystä.

Lähteet:

  1. Erkinjuntti T, Remes A, Rinne J, Soininen H (toim.). Muistisairaudet. 2.painos. Keuruu: Duodecim. 2015
  2. Ngandu T, Lehtisalo J, Solomon A, Levälahti E, Ahtiluoto S, Antikainen R, Bäckman L, Hänninen T, Jula A, Laatikainen T, Lindström J, Mangialasche F, Paajanen T, Pajala S, Peltonen M, Rauramaa R, Stigsdotter-Neely A, Strandberg T, Tuomilehto J, Soininen H, Kivipelto M. A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Mar 11.
  3. Scheltens P, Kamphuis PJ, Verhey FR, Olde Rikkert MG, Wurtman RJ, Wilkinson D, Twisk JW, Kurz A. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer’s disease: A
    randomized, controlled trial. Alzheimers Dement. 2010 Jan;6(1):1-10.
  4. Muistisairaudet -käypähoitosuositus 2017.

Testosteronihoito sydämen vajaatoiminnassa

Posted on by
Vastaus

Sydämen vajaatoimintaa olen käsitellyt laajemmin edellisessä artikkelissa, kuten myös testosteronikorvaushoitoa. Tässä artikkelissa yhdistellään nämä kaksi asiaa ja käsitellään testosteronihoitoa sydämen vajaatoiminta potilailla.

Sydämen vajaatoiminnassa haitalliset muutokset eivät rajoitu pelkästään sydämeen vaan johtavat myös epätasapainoon katabolisten (kuihduttavien) ja anabolisten (kasvattavien) hormonien osalta (1). Tämä taas on ajateltu olevan yhtenä tekijänä sydämenvajaatominta potilaiden yleisessä voimattomuudessa.

Elimistössä tasapainoa säätelevät useat hormonit. Anabolisista eli kasvattavista hormoneista tutuimpia yleisesti ovat insuliini ja testosteroni. Jälkimmäistä on tutkittu myös sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Toistaiseksi tutkimukset ovat olleet kooltaan verrattain pieniä, mutta niissä on saatu melkojohdonmukaisesti positiivisia tuloksia (2).

Näitä positiivisia tuloksia ovat olleet yleisen fyysisen suorituskyvyn kasvu (3, 4). Tämän mittareinä ovat olleet niin lihasvoima (4) kuin kävelytestissä menestyminen (3-5). Lisäksi testosteroni näyttää vähentävän vakaaseen sepelvaltimotautiin, joka on usein sydämen vajaatoiminan tosiallinen syy, liittyvää rintakipua (6). Hoito usein on sitä tehokkaampaa, mitä matalampi on lähtötason testosteroni (7). Koska hormonaalinen epätasapaino koskee yhtälailla sydämen vajaatoimintaa sairastavia naisia, on testosteronikorvaushoidosta ollut myös naisille yhtälailla hyötyä (8).

Testosteronihoito ei parantanut yhdessäkään tutkimuksessa sydämen pumppaustehon mittarina toimivaa ejektiofraktiota (3-5, 8). Näin ollen fyysisen suorituskyvyn nousu hoidon aikana johtuu sydämen ulkopuolisista tekijöistä.

Allekirjoittaneen käsityksen mukaan testosteronihoitoa voidaan harkita tarkkaan harkituilla potilailla, joilla itse tauti (eli sydämen vajaatoiminta) on maksimaalisesti muuten hoidettu, mutta fyysinen suorituskyky on matala. Tämä saattaa parantaa potilaiden elämänlaatua (5).

Lähteet:

  1. Anker SD, Chua TP, Ponikowski P, Harrington D, Swan JW, Kox WJ, Poole-Wilson
    PA, Coats AJ. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart
    failure and their importance for cardiac cachexia. Circulation. 1997 Jul
    15;96(2):526-34.
  2. Toma M, McAlister FA, Coglianese EE, Vidi V, Vasaiwala S, Bakal JA, Armstrong
    PW, Ezekowitz JA. Testosterone supplementation in heart failure: a meta-analysis.
    Circ Heart Fail. 2012 May 1;5(3):315-21.
  3. Malkin CJ, Pugh PJ, West JN, van Beek EJ, Jones TH, Channer KS. Testosterone
    therapy in men with moderate severity heart failure: a double-blind randomized
    placebo controlled trial. Eur Heart J. 2006 Jan;27(1):57-64.
  4. Caminiti G, Volterrani M, Iellamo F, Marazzi G, Massaro R, Miceli M, Mammi C,
    Piepoli M, Fini M, Rosano GM. Effect of long-acting testosterone treatment on
    functional exercise capacity, skeletal muscle performance, insulin resistance,
    and baroreflex sensitivity in elderly patients with chronic heart failure a
    double-blind, placebo-controlled, randomized study. J Am Coll Cardiol. 2009 Sep
    1;54(10):919-27.
  5. Pugh PJ, Jones RD, West JN, Jones TH, Channer KS. Testosterone treatment for
    men with chronic heart failure. Heart. 2004 Apr;90(4):446-7.
  6. English KM, Steeds RP, Jones TH, Diver MJ, Channer KS. Low-dose transdermal
    testosterone therapy improves angina threshold in men with chronic stable angina:
    A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Circulation. 2000 Oct
    17;102(16):1906-11.
  7. Aukrust P, Ueland T, Gullestad L, Yndestad A. Testosterone: a novel
    therapeutic approach in chronic heart failure? J Am Coll Cardiol. 2009 Sep
    1;54(10):928-9.
  8. Iellamo F, Volterrani M, Caminiti G, Karam R, Massaro R, Fini M, Collins P,
    Rosano GM. Testosterone therapy in women with chronic heart failure: a pilot
    double-blind, randomized, placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol. 2010 Oct
    12;56(16):1310-6.

Linkki

Johdanto

Gerastenialla (eng. frailty, ennen myös hauraus tai hauraus-raihnaus oireyhtymä) tarkoitetaan kokonaisvaltaista haurastumista, jossa tunnusomaista on pienenkin stressitekijän aiheuttama suhteeton haitta ja toipumisen hidastuminen. Se nostaa kaatumisen, luunmurtumien, sairaalaan joutumisen ja jopa kuoleman riskiä. Lisäksi se jouduttaa ulkopuolisen avun tarvetta.  Gerastenian esiintyvyydestä on saatu varsin vaihtelevia tuloksia, mutta sen arvioidaan olevan jopa 10% kotona asuvista ikäihmisistä. Gerastenian esiasteen esiintyvyys saattaa olla jopa noin 40%. (1-5)

Gerastenian ilmiasu ja indeksi

Gerasteniaa voidaan määritellä ilmiasu -käsitteen kautta. Se korostaa sitä seikkaa, että gerastenia on itsenäinen kliininen kokonaisuus.  Gerastenian ilmiasuun kuuluu 5 piirrettä, joista kolmen tulee täyttyä. Mikäli vain kaksi näistä täyttyy, puhutaan gerastenian esiasteesta. Ilmiasuun kuuluvia piirteitä ovat: uupuminen (subjektiivinen arvio), painon lasku (yli 4,5Kg viimeisen vuoden aikana), alentunut voima (puristusvoima miehillä <29-32Kg, naisilla <17-21Kg), vähentynyt aktiivisuus (miehillä <380kcal/vko, naisilla <270kcal/vko) ja hidastunut kävelynopeus (6min kävelykokeessa <234-274m). (1,6)

Siinä missä ilmiasukäsite korostaa gerasteniaa omana kliinisenä kokonaisuutena, indeksin käsite korostaa kasautuvien haittojen merkitystä gerastenian synnyssä. Indeksiä laskiessa summataan suuri määrä muuttujia ja se vaatii enemmän työtä, mutta yleensä tarvittavat komponentit tulevat arvioiduksi ns. laaja-alaisessa geriatrisessa arviossa (7). Myös indeksin avulla voidaan havaita gerastenian esiaste.

Näiden kahden diagnosointitavan lisäksi gerasteniaa voidaan lisäksi seuloa varsin yksinkertaisella ja erittäin nopealla testillä, jonka voi suorittaa myös kotona. Istumasta seisomaan -testissä tutkittava istuu penkillä kädet ristittynä rintakehälle. Siitä noustaa ylös seisomaan ja laskeudutaan takaisin istumaan viisi kertaa. Mikäli tässä kuluu aikaa yli 14 sekuntia, viittaa testin tulos gerasteniaan (8). Toinen helppo testi seulontaa varten on aiemminkin kaatumisia käsittelevässä artikkelissa kuvattu Timed-Up-And-Go (TUG) -testi. Siinä henkilö nousee selkänojallisesta tuolista ylös ja kävelee 3 metriä palaten takaisin tuoliin istumaan. Mikäli tämän suorittamiseen menee yli 10 sekuntia, voidaan gerasteniaa epäillä (1).

Gerastenian hoito

Gerastenian hoito vaatii aina laaja-alaisen kokonaisarvion, jossa kartoitetaan mielen ja  kehon terveys, mutta myös henkilön sosiaaliset olosuhteet ja fyysinen asuinympäristö.

Merkittävämpiä menetelmiä tämän hoitoon ovat lihasvoimaharjoittelu (1, 8), joskaan se ei yksin riitä vähentämään kaatumisia. Eräässä tutkimuksessa muodostettiin liikuntaresepti. Siinä gerastenian esiasteessa suositeltiin seuraavia liikuntamuotoja: lihasvoimaharjoittelu (20min, 80% 1RM vastuksesta), aerobista liikuntaa (10min, 70-80% iän mukaisesta maksimisykkeestä, Borg 13-14), tasapainoharjoittelua (20min, Borg 13-14) ja venyttelyä (10min, Borg 13-14). Näistä muodostuu yhteensä 60 minuuttinen harjoittelu ohjelma. Gerasteniaa sairastaville suositeltiin samoja liikuntamuotoja, mutta hieman eri tavalla jaoteltuna: lihasvoimaharjoittelua 10 minuuttia, aerobista liikuntaa 20minuuttia, tasapainoharjoittelua 8minuuttia ja venyttelyä 7minuuttia.  Näistä muodostuu yhteensä 45 minuutin harjoitteluohjelma. Harjoittelun arvioitiin tuottavan tulosta, kun se tehtiin ainakin 2 kertaa viikossa. Sen sijaan yli 3 kertaa viikossa tehtynä harjoittelun ajateltiin olevan liian rasittavaa ja vähentävän motivaatiota. Siksi harjoitteluohjelmaa suositeltiin tehtävän 2-3 kertaa viikossa (9). Lisäksi on syytä tarkistaa riittävä proteiinin, energian saanti ja D vitamiinin saanti (3).

Ikääntyvälle on saattanut kasautua runsas lääkitys ja tämän kriittinen tarkastelu on olennaista gerasteenisen henkilön kohdalla. He kärsivät ensimmäisenä haitat. Toisaalta joillain lääkeaineilla saattaa olla myös hyödyllisiä vaikutuksia. Tällaisia ajatellaan olevan ns. ACE-estäjillä (,joita käytetään yleisesti sydämen vajaatominan ja verenpaineen hoidossa) ja mm. testosteronilla (2).

Gerasteenisen potilaan kotona pärjääminen ja itsenäisyys ovat uhattuna. Tämän vuoksi on tärkeää kartoittaa sosiaaliset voimavarat kuten elinkumppani, ystävät ja lähisukulaiset. Näiden puuttuessa tulee pohtia ulkopuolisen avun tarvetta. Lisäksi pitää varmistaa, että fyysinen elinympäristö eli asunto ja sen lähialueet tukevat kotona pärjäämistä. Päivittäiset toiminnot tulisi pystyä suorittamaan samassa asuin kerroksessa. Ulko-ovella ei saisi olla pitkiä portaita. Kotona tulisi olla riittävästi tilaa liikkumisen apuvälineille: kaiteille, kävelykepille, rollaattorille tai pyörätuolille.

Lopuksi

Gerastenia on sekä potilaan, että yhteiskunnan kannalta hyvin merkittävä tila. Se lisää riskiä toisten avun varaan joutumisesta, vähentää itsenäisyyttä, lisää myös muiden vakavien sairauksien sekä kuoleman riskiä. Yhteiskunnallinen merkitys tulee tilan aiheuttaman avun tarpeen noususta eli kustannuksista. Lohdullista on se, että meistä jokainen voi terveillä elämäntavoilla ja riittävällä suositusten mukaisella liikunnalla ehkäistä gerastenian syntyä ja voimistumista. Tietyissä sairauksissa, kuten osteoporoosissa, sydämenvajaatoiminnassa, keuhkoahtaumataudissa, syövässä ja muistisairauksissa gerastenian esiintyvyys on selvästi tavanomaista suurempaa. Näitä sairastavien kohdalla tulee olla erityisen herkkä tunnistamaan ja hoitamaan gerastenia, koska se myös heikentää tausta sairauden ennustetta.

Lähteet:

  1. Koivukangas M, Strandberg T, Leskinen R, Keinänen-Kiukaanniemi S, Antikainen R. Vanhuksen gerastenia -tunnista riskipotilas. SLL. 2017 Feb 72;7:425-430.

  2. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet. 2013 Mar 2;381(9868):752-62.

  3. Morley JE, Vellas B, van Kan GA, Anker SD, Bauer JM, Bernabei R, Cesari M, Chumlea WC, Doehner W, Evans J, Fried LP, Guralnik JM, Katz PR, Malmstrom TK, McCarter RJ, Gutierrez Robledo LM, Rockwood K, von Haehling S, Vandewoude MF, Walston J. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013 Jun;14(6):392-7.

  4. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clin Interv Aging. 2014 Mar 19;9:433-41.

  5. Vermeiren S, Vella-Azzopardi R, Beckwée D, Habbig AK, Scafoglieri A, Jansen B, Bautmans I; Gerontopole Brussels Study group.. Frailty and the Prediction of Negative Health Outcomes: A Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2016 Dec 1;17(12):1163.e1-1163.e17.

  6. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group.. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A  Biol Sci Med Sci. 2001 Mar;56(3):M146-56.

  7. Searle SD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure for creating a frailty index. BMC Geriatr. 2008 Sep 30;8:24.

  8. Savela S, Komulainen P, Sipilä S, Strandberg T. Ikääntyneiden liikunta -minkälaista ja mihin tarkoitukseen?. Duodecim. 2015;131(18):1719-25.

  9. Bray NW, Smart RR, Jakobi JM, Jones GR. Exercise prescription to reverse frailty. Appl Physiol Nutr Metab. 2016 Oct;41(10):1112-1116.

Testosteronikorvaushoito parantaa elämänlaatua oikein valituilla potilailla

Posted on by
2

Testosteroni erittyy kiveksistä ja se on tarkkaan säädelty tapahtuma

Testosteronin, kuten monen muunkin hormonin erittymiseen osallistuvat aivojen alaosat. Hypotalamuksesta erittyy pulsoivalla rytmillä gonadotropiineja vapauttava hormoni (gonadotrophin-releasing hormone [GnRH]). (1,2)

Tämä taas kulkeutuu aivolisäkkeeseen, josta vapautuu luteinisoivaa (LH) ja follikkeleja stimuloivaa hormonia (FSH). Testosteroni vapautuu miehellä kiveksistä, tarkemmin ottaen Leydigin soluista. Näissä soluissa LH nostaa testosteronin eritystä. Veressä kiertävä testosteroni taas vaikuttaa aivoissa ehkäisemällä LH:n eritystä. Tätä kutsutaan negatiiviseksi palautteeksi. Säädeltävän hormonin (testosteronin) määrä veressä ehkäisee säätelevän hormonin (LH) eritystä. Aivolisäkkeestä erittyy myös myös prolaktiini. Prolaktiinin liikatuotanto vähentää GnRH:n (pulsoivaa) eritystä, joka jälleen vähentää LH:n eritystä, joka taas sitten vähentää testosteronin eritystä. (1,2)

Vapautumisen jälkeen testosteroni sitoutuu suurelta osin veressä oleviin proteiineihin, joista tärkein on ns. SHBG (sex hormone binding globulin). Vain vapaa testosteroni vaikuttaa kohdesoluissa. Iän myötä SHBG:n määrä kasvaa ja testosteronin eritys laskee.Tämä saattaa johtaa siihen, että normaalin alarajalla oleva testosteroni onkin tavallista suuremmalta osin sitoutuneena SHBG:hen, jonka vuoksi vapaa testosteroni saattaakin olla liian matalalla. Tämän vuoksi pelkän testosteronipitoisuuden mittaus ei välttämättä riitä testosteroni vajeen toteamiseen. (1,2)

Liikkumattomuus, ylipaino, sokeritauti ja kilpirauhasen vajaatoiminta voivat laskea testosteronipitoisuutta

Testosteroni pitoisuutta laskevat niin liikkumattomuus (3), ylipaino (4) kuin sokeritautikin (5). Varsin usein nämä esiintyvät yhdessä.

Myös kilpirauhasen toimintahäiriöllä on osuutta testosteronin pitoisuuteen. Osalla kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivistä potilaista testosteronin määrä on matala mahdollisesti matalan SHBG pitoisuuden vuoksi. Kilpirauhasen liikatoiminta taas saattaa lisätä testosteronin muuttumista estrogeeniksi, joka taas voi heikentää seksuaalisia toimintoja ja johtaa jopa gynekomastiaan (miehellä esiintyviin rintoihin). Näiden lisäksi kilpirauhasen vajaatoiminta voi myös nostaa prolaktiinin pitoisuutta. (2)

Testosteronin puutos jaetaan nykyään kolmeen alaluokkaa

Yllä mainittujen säätelymekanismien perusteella testosteronivaje voidaan jakaa kolmeen eriluokkaan. Näitä ovat primaarinen ja sekundaarinen hypogonadismi (sukupuolirauhasten vajaatoiminta) (6). Uusimpana tulokkaana näitä yhdistävä aikuisiän testosteroni vaje (eng. adult onset hypogonadism [AOH]) (7).

Primaarisella hypognoadismilla tarkoitetaan kivesten testosteronituotannon vajetta. Sekundaarisella taas testosteronin eritystä säätelevien hormonien tuotannon vajetta (6). AOH taas yhdistelee näitä. Siinä on yleensä sekä testosteronituotannon häiriö, että eritystä säätelevien hormonien heikentynyt eritys (7). Primaarisen hypogonadismin taustalta on syytä etsiä kivesten sairautta, kun sekundaarisen taustalta taas etsitään aivojen toimintahäiriötä. Joskus syy saattaa olla prolaktiinin eritystä muuttavissa lääkkeissä (esim. useat mieliala- ja epilepsialääkkeet) (2, 6). AOH:n taustalta ei yleensä löydy selvää yksittäistä syytä, mutta usein siellä on lihavuutta, sokeritautia tai metabolista oireyhtymää (7).

Testosteroni pitää yllä luustoa, lihaksia, seksuaalista kyvykkyyttä ja mielialaa. Näiden häiriöt voivat kertoa testosteronin puutteesta

Yleisesti testosteroni liitetään lihasmassaan ja seksuaalisiin toimintoihin. Näiden kahden asian lisäksi testosteroni vaikuttaa mm. parran kasvuun (tehostaa), rasva-aineenvaihdutaan (lisää LDL:n [verisuonisairauksia lisäävä kolesteroli] ja laskee HDL:n [verisuonisairauksia vähentävä kolesteroli], punasolujen muodostumiseen (tehostaa), luun tiheyteen (tehosta), vatsaontelon sisäiseen rasvan määrään (lisää), mielialaan (nostaa) ja uusien tutkimusten mukaisesti myös muistitoimintoihin (ks. tieteessä tapahtuu, 1, 8)

Erityisesti aikuisiän testosteroni vajeen hoidossa ollaan saavutettu vakuuttavaa näyttöä rasvattoman kehon painon noususta, rasvan osuuden laskusta, lisääntyneestä luun tiheydestä, parantuneesta seksuaalivietistä ja -toiminnoista ja hieman yllättäen myös parantunut sokeritasapaino (9).

Kun testosteronin puutos epäily herää

Ensimmäisenä kerrataan oireisto tarvittaessa esimerkiksi IMO -lomaketta tukena käyttäen. Mikäli tämänkin perusteella oireisto saattaisi johtua testosteronin vajeesta, aloitetaan laboratorio tutkimukset.

Koska testosteronin pitoisuus vaihtelee normaalitilassakin tarvitaan vähintään 2 erillistä verikoetta varsinaisen testosteroni vajeen osoittamiseen. Yksittäinen matala arvo ei siis riitä. Tämän lisäksi pitää selvittää mahdollisen testosteroni vajeen syitä. Käytännössä tämä tarkoittaa hormonitoiminnan laajempaa tutkimista (aivolisäke, kilpirauhanen, sokeritauti). Samalla tehdään kliininen tarkastelu, jossa huomioidaan sydän terveys, rasva-aineenvaihdunta ja eturauhasten tilanne. Ikääntyvällä pitää vielä arvioida tutkittavan kyky ymmärtää tutkimukset.

Jokaisen potilaan kohdalla ennen tutkimuksia pitää selventää mahdollisen hoidon aiheuttama seuranta tarve ja sitoutuminen hoitoon.

Huolellisen diagnosoinnin jälkeen aloitettu testosteronikorvaushoito nostaa elämänlaatua, mutta vaatii tarkan seurannan

Testosteronikorvaushoitoa on tavalla tai toisella annettu jo vuosikymmeniä. Siitä huolimatta kaikkia vaikutuksia ei vielä tunneta tarkasti. Aiemmin huolta on ollut sydän- ja verisuonisairauksien sekä eturauhassyövän esiintyvyyden kasvusta. Nyt näyttäisi siltä, että näihin huoliin ei ole syytä, joskin jatkotutkimuksia tarvitaan (7, 9-11). Oikein valituilla potilailla testosteronikorvaushoidolla saavutetaan selvä elämänlaadun parantuminen edellä mainittuihin vaikeuksiin (12).

Alkuun potilasta seurataan tiheään. Ensimmäiselle kontrolli käynnille kutsutaan jo 3kk kuluttua. Samalla tarkistetaan verikokein verenkuva, maksa-, kolesteroli, eturauhas- ja testosteroni arvot. Käynnillä tunnustellaan eturauhanen ja arvioidaan sydämen tilaa oireiden, voinnin ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Seuraava kontrolli on puolen vuoden kohdalla.  Mikäli näyttää siltä, että korvaushoidolla saavutetaan vastetta elämän laatuun, eikä kliinisessä tutkimuksessa tule estettä jatkolle, voidaan yleensä alkuun valittu geelimäinen valmiste vaihtaa pistos muotoon, joka annetaan noin 12 viikon välein. Seuranta voidaan vaihtaa puolivuosittaiseksi. Hoidon vakiinnuttua ilman sivuvaikutuksia, voidaan seurantaa harventaa vuosittaiseksi.

Testosteronikorvaushoidon riskitilanteet

Sydän- ja verisuonisairaudet mukaan lukien aivoinfarkti

Testosteronikorvaushoitoa on perinteisesti pidetty riskitekijän sydäntapahtumille. Testosteronin tiedetään nostavan ns. haitallisen kolesteroli (LDL) määrää ja laskevan ns. hyödyllisen kolesterolin (HDL) määrää. Sen lisäksi testosteroni voi nostaa veren punasolujen lukumäärää, joka saattaa lisätä verisuonitukosten riskiä. Aihetta on tutkittu, mutta tulokset ovat olleet suurelta osin ristiriitaisia. Viimeaikaisissa julkaisuissa on kuitenkin vahvistunut se kanta, että testosteronikorvaushoito ei lisää sydän- ja verisuonitapahtumien (esim aivoinfarkti) riskiä (7, 10) ja voi jopa hieman vähentää näitä (10). Joka tapauksessa aihe tarvitsee lisää riittävään laajoja ja hyvin suunniteltuja tutkimuksia, jotta voidaan jotain varmaa sanoa.

Sydämen vajaatoiminta (ks. myös Ikääntyvän sydämen vajaatoiminta) on ikääntyvillä yhä yleisempi vaiva. Sydämen vajaatoiminta ei kuitenkaan koske pelkästään sydäntä, vaan on käsitettävissä myös laajemmaksi kokonaisuudeksi, jossa lihasmassa ja sitäkautta suorituskykyä katoaa yleisemminkin. Testosteronia on tutkittu sydämen vajaatoiminnan hoidossa. Sen on osoitettu lisäävän sydämen vajaatoiminta potilaan elämänlaatua ja fyysistä suorituskykyä (13).

Näkemykseni on se, että sydän- ja verisuonisairauksien riskiä voidaan hallita huolellisella ja tavanomaista tarkemmalla seurannalla. Lisäksi muut yleiset hoidettavissa olevat riskitekijät (liikkumattomuus, tupakointi, ylipaino, verenpaine ja -sokeri) tulee olla hyvin hallinnassa. 

Eturauhassyöpä

Testosteronin merkitys eturauhassyövän hoidossa on pitkään ollut tiedossa. Vuonna 1941 julkaistussa läpimurtotutkimuksessa havaittiin, että kastraatio (jonka vuoksi siis testosteronitaso laskee huomattavasti) pienensi metastasoitunutta (levinnyttä) eturauhassyöpää. Hieman yllättäen matala testosteroni taso on myös liitetty vaikeampaan ja levinneempään eturauhassyöpään sen diagnoosivaiheessa. Toisaalta korkea testosteroni taso on liitetty eturauhassyövän yleisyyteen, joskin tämä tulos on ristiriitaisempi. On jopa havaittu, että korkea testosteronitaso voisi suojata eturauhassyövältä. Joka tapauksessa korkean testosteronin aikana tullut eturauhassyöpä on ollut rauhallisempi ja paremmin hoidettavissa (11).

Näkemykseni on, että testosteronihoitoa voidaan hyvin harkita tilanteessa, jossa potilaalla on todettu ja hoidettu matalan riskin eturauhassyöpä. Tämä näkemys on hieman tiukempi, kuin yllä mainitussa tutkimuksessa esitetty arvio. Seurannan tulee olla tavanomaista tarkempaa.

Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu

Tavanomaisen käsityksen mukaisesti korkea testosteronitaso kasvattaa eturauhasta ja niinpä sen hoidossa onkin käytetty lääkkeitä, jotka vähentävät testosteronin muuttumista aktiiviseen muotoon. Tätä käsitystä on haastettu ja hiljattain onkin julkaistu katsaus artikkeli (14), jossa matalaa testosteronitasoa pidetään eturauhasen liikakasvun riskitekijänä. Samassa artikkelissa otetaan kanta, että testosteronikorvaushoito, on oikein valituilla potilailla turvallista, mahdollisesti jopa hyödyllistä.

Näkemykseni on, että testosteronikorvaushoitoa voidaan tarjota eturauhasen liikakasvusta kärsivälle potilaalle, jolla on selvät testosteronin puutoksesta johtuvat oireet ja laboratoriolöydökset. Tässäkin tilanteesta seuranta tulee olla tavanomaista tarkempaa.

Testosteroni saattaa parantaa lievästä muistisairaudesta kärsivän elämänlaatua

Testosteronin vaikutuksia mielialaan ja kognitioon (älyllisiin toimintoihin) on tutkittu sekä hypogonadaalisessa, että eugonadaalisessa (kivesten normaali toiminta) tilanteessa. Tutkimustulokset ovat olleet ristiriitaisia, mutta hyötyäkin on nähty (15, 16, 17). Yhdessä kokooma-artikkelissa esiteltiin ajatus, että testosteronilla olisi u mallinen käyrä suhteessa kognitiivisiin kykyihin (8). Tämä tarkoittaa sitä, että olisi olemassa tietty henkilökohtainen optimaalinen testosteronitaso ja sen ulkopuoliset arvot haittaavat näitä kykyjä. Varsin mielenkiintoista on se, että testosteronilla on jo pitkään tiedetty olevan hermosoluja suojaavaa vaikutusta (17)

Hypogonadaalisilla miehillä testosteronivajeen on osoitettu parantavan kognitiivista kyvykkyyttä ja mielialaa (15). Myös eugonadaalisilla miehillä on havaittu hyötyä testosteronikorvaushoidosta muistisairauden esiasteella (mild cognitive impairment, MCI) tai lievässä muistisairaudessa tiettyihin kognitiivisiin toimintoihin, kuten paikalliseen ja sanalliseen muistiin sekä hahmotus kykyyn (16). Edellä mainitussa kokooma artikkelissa esitettiin myös ajatus, että testosteroni saattaa suojata aivoja eugonadaalisilla MCI potilaalla (8).

Muistisairaus aiheuttaa lähes poikkeuksetta ns. käytösoireita, joista yleisin on masennus. Muistisairauteen muistin heikkenemisen lisäksi yleisemmin liittyy voimattomuutta ja väsymystä, paikan tajun vaikeutta ja hahmotushäiriöitä. Näkemykseni mukaan hypogonadaalisella miehellä, jolla on todettu MCI, lievä tai korkeintaan keskivaikea muistisairaus, voidaan tarkkaan seuraten harkita testosteronikorvaushoitoa yleisen elämänlaadun parantamiseksi (12, 18). Tutkimusnäyttöä ei ole vielä vakuuttavasti siitä, että testosteroni voisi suojata varsinaiselta muistisairaudelta.

Testosteronia on arvioitu lonkkamurtuman jälkeisessä hoidossa

On arveltu, että testosteronin lihasmassaa ja voimaa lisäävä vaikutus saattaisi parantaa lonkkamurtumasta toipuvaa ikäihmistä. Lonkkamurtuman taustalla usein on gerasteniaa, muistisairautta ja aliravitsemusta. Näyttää siltä, että yksistään testosteronikorvaushoito ei tuo lisäarvoa lonkkamurtuma jälkeisessä kuntoutuksessa. Tästä tarvitaan vielä lisää tutkimusta (19).

Yhteenveto ja kirjoittajan näkemys testosteronikorvaushoidosta

Testosteronin eritys on tarkoin säädelty prosessi. Ikääntyminen vähentää erityisesti vapaan eli vaikuttavan testosteronin määrää. Testosteronin pitoisuutta kannattaa testata sellaisessa tilanteessa, jossa on testosteronin puutteeseen sopivia oireita ja löydöksiä. Lisäksi sen testaaminen näyttäisi olevan merkityksellistä erityistilanteissa, kuten muistisairaalla (tai epäillyssä muistisairaudessa), gerastenia- ja sydämen vajaatoiminta potilaalla. Diagnostiikka ei ole yksioikoista, eikä saa perustua yhteen mitattuun arvoon. Myös sekundaarista testosteronivajetta aiheuttavat tilat tulee olla poissuljettu. Itse hoito vaatii tarkkaa seurantaa, erityisesti riskitilanteissa (sepelvaltimotauti tai eturauhassyöpä potilaalla). Nämä eivät kuitenkaan ole ehdottomia vasta-aiheita.

Oikein valituilla potilailla testosteronikorvaushoidolla saavutetaan merkittävää elämänlaadun parantumista.

Lähteet:

  1. Genuth SM. 2004. The Reproductive Glands teoksessa Berne RM, Levy MN, Koeppen BM, Stanton BA (edit.) Physiology. 920-976. Mosby. St Louis.
  2. Crawford M, Kennedy L. Testosterone replacement therapy: role of pituitary and thyroid in diagnosis and treatment. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):850-858.
  3. Priskorn L, Jensen TK, Bang AK, Nordkap L, Joensen UN, Lassen TH, Olesen IA, Swan SH, Skakkebaek NE, Jørgensen N. Is Sedentary Lifestyle Associated With Testicular Function? A Cross-Sectional Study of 1,210 Men. Am J Epidemiol. 2016 Aug 15;184(4):284-94.
  4. Lamm S, Chidakel A, Bansal R. Obesity and Hypogonadism. Urol Clin North Am. 2016 May;43(2):239-45.
  5. Ugwu TE, Ikem RT, Kolawole BA, Ezeani IU. Clinicopathologic assessment of hypogonadism in men with type 2 diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2016 Sep-Oct;20(5):667-673.
  6. Braunstein GD. 2004. Male Reproductive Endocrinology teoksessa Andreoli TE, Carpenter CCJ, Griggs RC, Loscalzo J. Celis Essentials of Medicine 6th Edition. 615-620. Saunders. Philadelphia.
  7. Khera M, Broderick GA, Carson CC 3rd, Dobs AS, Faraday MM, Goldstein I, Hakim LS, Hellstrom WJ, Kacker R, Köhler TS, Mills JN, Miner M, Sadeghi-Nejad H, Seftel AD, Sharlip ID, Winters SJ, Burnett AL. Adult-Onset Hypogonadism. Mayo Clin Proc. 2016 Jul;91(7):908-26.
  8. Hua JT, Hildreth KL, Pelak VS. Effects of Testosterone Therapy on Cognitive
    Function in Aging: A Systematic Review. Cogn Behav Neurol. 2016 Sep;29(3):122-38.
  9. Davidiuk AJ, Broderick GA. Adult-onset hypogonadism: evaluation and role of
    testosterone replacement therapy. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):824-833.
  10. Lopez DS, Canfield S, Wang R. Testosterone replacement therapy and the heart:
    friend, foe or bystander? Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):898-908.
  11. Pastuszak AW, Rodriguez KM, Nguyen TM, Khera M. Testosterone therapy and
    prostate cancer. Transl Androl Urol. 2016 Dec;5(6):909-920.
  12. Almehmadi Y, Yassin AA, Nettleship JE, Saad F. Testosterone replacement therapy improves the health-related quality of life of men diagnosed with late-onset hypogonadism. Arab J Urol. 2016 Mar;14(1):31-6.
  13. Wang W, Jiang T, Li C, Chen J, Cao K, Qi LW, Li P, Zhu W, Zhu B, Chen Y. Will testosterone replacement therapy become a new treatment of chronic heart failure? A review based on 8 clinical trials. J Thorac Dis. 2016 May;8(5):E269-77.
  14. Baas W, Köhler TS. Testosterone Replacement Therapy and BPH/LUTS. What is the Evidence? Curr Urol Rep. 2016 Jun;17(6):46.
  15. Jung HJ, Shin HS. Effect of Testosterone Replacement Therapy on Cognitive Performance and Depression in Men with Testosterone Deficiency Syndrome. World J Mens Health. 2016 Dec;34(3):194-199.
  16. Cherrier MM, Matsumoto AM, Amory JK, Asthana S, Bremner W, Peskind ER, Raskind MA, Craft S. Testosterone improves spatial memory in men with Alzheimer disease and mild cognitive impairment. Neurology. 2005 Jun 28;64(12):2063-8.
  17. Pike CJ, Carroll JC, Rosario ER, Barron AM. Protective actions of sex steroid hormones in Alzheimer’s disease. Front Neuroendocrinol. 2009 Jul;30(2):239-58.
  18. Cherrier MM, Anderson K, Shofer J, Millard S, Matsumoto AM. Testosterone treatment of men with mild cognitive impairment and low testosterone levels. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2015 Jun;30(4):421-30.
  19. Farooqi V, van den Berg ME, Cameron ID, Crotty M. Anabolic steroids for
    rehabilitation after hip fracture in older people. Cochrane Database Syst Rev.
    2014 Oct 6;(10):CD008887.

Osteoporoosi – toimitakyvyn ja elämälaadun uhka

Posted on by
1

Osteoporoosista puhutaan silloin, kun kyseessä on jo selvä luuntiheyden heikkeneminen ja näin ollen murtumariskin kasvaminen. Osteopenia on tästä lievempi muoto. Osteoporoosi on merkittävä geriatrinen sairaus, koska se aiheuttaa elämänlaadun ja toimintakyvyn laskua (1) ja sairastuttaa nimen omaan ikääntyviä ihmisiä (2). On myös arveltu, että osteoporoosi liittyy muiden sairauksien osalta huonompaan ennusteeseen (3). Näiden seikkojen vuoksi osteoporoosi tulee tunnistaa ja hoitaa tehokkaasti. Tavoitteena ovat mahdollisimman pitkään kestävä omatoimisuus ja toimintakyky sekä korkea elämänlaatu.

Taustatekijät

Osteoporoosi on luuston aineenvaihduntasairaus. Luu ei suinkaan ole vain passiivinen tukiranka vaan alati uudistuva ja fyysiseen ympäristöön mukautuva elin. Luuston merkittäviä kovuutta tuovia komponentteja ovat erilaiset kalsiumsuolat. Kalsiumioni eli vapaa kalsium on myös elimistössä erittäin tärkeä sekä solun sisäisten, että solun ulkoisten toimintojen välittäjäaine. Ilman sitä, ei lihakset supistu tai hermot välitä tietoa. Tämän pitoisuutta säädelläänkin monella tapaa. Vapaan kalsiumin pitoisuus veressä pysyy hyvin tarkasti tietyssä vaihteluvälissä lähes riippumatta ravitsemuksen kalsiumin määrästä. Säätelyyn osallistuvat parathormoni (PTH) ja D- vitamiini. PTH erittyy lisäkilpirauhasista, joita ihmisellä on 4 kappaletta. Kaksi sekä oikeassa, että vasemmassa kilpirauhasen lohkossa. PTH lisää luuta hajottavien solujen toimintaa, nostaen näin veren kalsium pitoisuutta. Sen lisäksi se lisää munuaisissa kalsiumin takaisin imeytymistä eli vähentää kalsiumin eritystä virtsaan. Kolmas, joskin epäsuora tapa, välittyy myös munuaisten kautta. Munuaiset muuttavat D vitamiinin aktiiviseen muotoon, jonka ansiosta kalsium imeytyy suolistosta tehokkaammin. PTH tehostaa tätä munuaisten D vitamiinin aktivaatiota. Näin D vitamiini linkittyy PTH:n kanssa kalsium aineenvaihduntaan ja myös luustoon käytettävissä olevaan kalsiumiin. Nimittäin suurentunut veren kalsiumioni määrä sidotaan taas luustoon luuta muodostavien solujen toimesta. (4)

Riskitekijät

Riskitekijät jakautuvat sellaisiin, joihin ei voi vaikuttaa (mm. aiempi murtuma, ikä, sukupuoli, perintötekijät) sekä niihin, joihin voi vaikuttaa (tupakointi, alkoholin suurkulutus, vähäinen liikunta, kalsiumin vähäinen saanti ruoasta, alhainen ruumiinpaino). Lisäksi moni lääkitys vaikuttaa luuntiheyteen. Näitä ovat muunmuassa kortisoni, epilepsialääkeet, liiallinen kilpirauhashormonin käyttö, epätarkoituksenmukainen vatsansuojalääkkeiden käyttö. Luuntiheyteen, joko suoraan tai välilillisesti vaikuttavia sairauksia ovat liiallinen kortisolin tuotanto, kilpirauhasen liikatoiminta, lisäkilpirauhasen liikatoiminta, maksakirroosi, sukupuolihormonivajaus (sekä miehillä, että naisilla), vatsan alueen leikkaukset ja suolistosairaudet, jotka vaikuttavat kalsiumin imeytymiseen sekä pahanlaatuiset veritaudit (myelooma, lymfooma, leukemia), että laajasti levinneet muut pahanlaatuiset syövät. (5)

Tunnistaminen

Osteoporoosi on usein täysin oireeton ja etenee, kunnes tapahtuu ensimmäinen murtuma. Mikäli tämä ei aiheuta selvää toiminnan vajautta, voi se jopa jäädä huomaamatta. Syvä eteen taivutus, yskäisy, raskaan esineen nostaminen tai varsin viattoman oloinen kaatuminen saattavat johtaa epätavallisesti kipeytyneeseen selkään, joka kuitenkin pitkähkön ajan kuluessa paranee itsestään. Taustalla voi olla osteoporoosin heikentämän nikaman murtuma. Silloin, kun murtuma tapahtuu esim. ranteessa tai lonkassa ja näin johtaa selvään toimintavajaukseen, havaitaan se yleensä heti.

Osteoporoosin seulomiseksi on kehitetty Suomessa ultraääntä käyttävä menetelmä (Bindex®), jolla on todettu olevan varsin hyvä korrelaatio perinteisen DXA mittauksen kanssa (6-7). Menetelmää ei kuitenkaan ole vielä verrattu riittävän laajoissa tutkimuksissa perinteiseen DXA mittaukseen, joten kirjoittajan näkemyksen mukaan pelkästään tämän menetelmän perusteella ei ole syytä toistaiseksi asettaa osteoporoosin diagnoosia eikä tehdä lääkitys päätöksiä. Koska menetelmä on kuitenkin edullinen ja haitaton, voidaan sitä hyvin käyttää osteoporoosin seulontaan.

Ainoa luotettava tapa diagnosoida osteoporoosi, on kaksienergiainen luuntiheysmittaus (DXA). Mittaus tehdään sekä lannerangasta, että reisiluunyläosasta. Jossain tilanteissa mittauksia tehdään myös kädestä. DXA mittauksen tulokset ilmoitetaan niin sanottuina T-scorena. Luku ilmoittaa kuinka kaukana tutkittavan luuntiheys on suhteessa aikuisen keskimääräiseen luun huippu tiheyteen. Normaalina pidetään, kun arvo on pienentynyt korkeintaan yhden keskihajonnan verran (-1SD; T-score ≥ -1). Osteopeniasta puhutaan, kun luuntiheys on vähentynyt yhdestä kahteen ja puoleen keskihajontaa (-1 – -2.5SD; -2.5 < T-score < -1). Osteoporoosiin tarvitaan alle kahden ja puolen keskihajonnan muutos (-2.5SD; T-score ≤ -2.5). Monimutkainen asia on hyvin selitetty THL:n osteoporoosi julkaisussa sivulla 4.

Toinen tapa tunnistaa kohonnut murtuma riski on FRAX mittarin käyttö. Lyhenne on mukailtu englannin kielisistä sanoista fracture risk assesment tool. Se kertoo todennäköisyyden saada osteoporoottinen luunmurtuma seuraavan 10 vuoden aikana. Riski on jaettu kolmeen luokkaan. Korkeimmassa riskiluokassa olevien potilaiden hoito katsotaan aiheelliseksi ilman luuntiheysmittausta. Keskisuuressa riskissä suositellaan ensin luuntiheyden mittausta ja vasta sitten hoitoa, mikäli luuntiheys on alentunut. Matalimmassa riskiluokassa pärjätään riskitekijöiden hoidolla. On huomattava, että normaali luuntiheys ei tarkoita, etteikö murtumaa voisi tulla. Sen riski vain ei ole suurentunut alentuneen luuntiheyden vuoksi (vaikkakin voi olla suurentunut esimerkiksi riskialttiin harrastuksen takia).

Hoito

Osteoporoosin, kuten käytännössä kaikkien merkittävien pitkäaikaissairauksien hoito, on jossain määrin myöhässä, kun tauti todetaan. Tällä haluan alleviivata sitä yksinkertaista seikkaa, että oman edun tavoittelun nimissä riskitekijöihin kannattaa vaikuttaa ennen taudin puhkeamista. Tärkeimpiä ennaltaehkäisykeinoja osteoporoosiriskin vähentämisessä ovat riittävä liikunta ja tupakoinnin lopettaminen. Näiden lisäksi ravitsemuksesta tulee saada riittävästi kalsiumia ja D-vitamiinia. Suomessa jälkimmäinen tarkoittaa D-vitamiini lisää 20μg päivittäin vuoden ympäri. Kalsiumin suomalaiset pääsääntöisesti saavat hyvin ravitsemuksen kautta. Kalsiumin lisäannosteluun liittyy merkittäviä haittavaikutuksia (vatsavaivoja, munuaiskiviä sekä lisääntynyt sydän- ja aivoinfarkti riski), joten sitä on syytä määrätä vain erityisissä tilanteissa (8).

Mitä liikuntaa sitten pitäisi harrastaa? Luuterveyden kannalta olennaista on harrastaa liikuntaa, jota tehdään painovoimaa vastaan (kävely, juoksu, hyppely) ja siinä on tärähdyksiä sekä lihasvoima harjoitteita (9). Tällaisella saadaan luun uudismuodostus käyntiin. Kun liikunta yhdistetään luun hajoamista hidastavaan lääkitykseen, saadaan parhaat tulokset (10). Tämä ei ole yllättävää, sillä liikunta tehostaa luun muodostusta ja lääkityksellä vähennetään luun hajoamista.

Lääkehoito on aina aiheellinen, kun taustalla on pieni energiainen lonkka- tai nikama murtuma. Tässä yhteydessä ”pieni energia” tarkoittaa mitä tahansa kaatumista samalla tasolla. Myös silloin, kun luuntiheysmittauksessa todetaan osteoporoosi, on lääkehoito aiheellinen. Muissa tapauksissa lääkehoidon päätöksen tueksi voidaan tehdä paitsi luuntiheysmittaus, mutta myös yllä mainittu FRAX -pisteytys. (2)

Lääkehoito aloitetaan tyypillisesti luunhajoamista vähentävällä lääkityksellä. Ensilinjan lääkevalinta onkin yleensä suun kautta otettava bisfosfonaatti. Mikäli tällaisella ei saavuteta riittävää tehoa esim. imeytymisvaikeuden vuoksi, voidaan harkita suoneen annettavaa bisfofonaattia (tsolendronaatti, Aclasta®). Suunkautta otettavien bisfosfonaattien kanssa täytyy juoda runsaasti (1-2 lasia) vettä ja olla pysty asennossa 30min ajan lääkkeen oton jälkeen. Lääkkeisiin liittyy ruokatorven syöpymän riski, mikäli näin ei toimita. Kun bisfosfonaateilla ei saada riittävää tehoa tai ne ovat vasta-aiheisia, on vaihtoehtona strontiumranelaatti (Protelos®). Lääkkeeseen liittyy merkittäviä haittavaikutuksia ja ne tulee olla hyvin hallinnassa ennen määräämistä. Denosumabi (Prolia®) luokitellaan myös luunhajoamista vähentäväksi lääkkeeksi. Se on osteopooroosilääkkeistä uusin, jonka toiminta perustuu osteoklastien (luuta hajottavat solut) muodostumisen estoon. (2)

Luun muodostusta tehostavia lääkkeitä liikunnan ja D vitamiinin ohella ovat teriparatidi (Forsteo®) ja naisilla hormonikorvaushoidot. Teriparatidi on PTH -hormonin aktiivinen osa, joka lisää osteoblastien (luutamuodostavien solujen) toimintaa. Sen aikana tulee huolehtia riittävästä kalsiumin ja D vitamiinin saannista. Teriparatidi pistetään kerran vuorokaudessa kahden vuoden ajan. Hoitojaksoa ei saa uusia, mutta muita osteoporoosihoitoja voidaan antaa. Kyseessä on ns. toisen linjan hoito eli käytetään silloin, kuin muilla keinoin ei ole saavutettu riittävää tehoa. (2)

Lopuksi

Luuterveyden kulmakiviä ovat riskitekijöiden poisto, hyvä ravitsemus, riittävä D vitamiini ja liikunta sekä tarvittaessa lääkehoito. Näillä pyritään vahvistamaan luuta. Näiden lisäksi tärkeää on myös ehkäistä kaatumisia ja tästä aiheesta onkin jo aiempi artikkeli.

Lähteet:

  1. Jürisson M, Pisarev H, Kanis J, Borgström F, Svedbom A, Kallikorm R, Lember M, Uusküla A. Quality of life, resource use, and costs related to hip fracture in Estonia. Osteoporos Int. 2016 Feb 23. [Epub ahead of print]
  2. Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus. 2014.
  3. Yamamoto LA, DiBonaventura M, Kawaguchi I. The association between osteoporosis and patient outcomes in Japan. J Med Econ. 2016 Mar 16:1-8. [Epub ahead of print]
  4. Stewart A. Andreoli & Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. c2010. Chapter 73, Normal Physiology of Bone and Mineral Homeostasis; p. 772-782.
  5. Greenspan S. Andreoli & Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. c2010. Chapter 76, Osteoporosis; p. 772-810.
  6. Karjalainen JP, Riekkinen O, Töyräs J, Jurvelin JS, Kröger H. New method for point-of-care osteoporosis screening and diagnostics. Osteoporos Int. 2016 Mar;27(3):971-7.
  7. Schousboe JT, Riekkinen O, Karjalainen J. Prediction of hip osteoporosis by DXA using a novel pulse-echo ultrasound device. Osteoporos Int. 2017 Jan;28(1):85-93.
  8. Reid IR, Bristow SM, Bolland MJ. Calcium supplements: benefits and risks. J Intern Med. 2015 Oct;278(4):354-68.
  9. Zhao R, Zhao M, Xu Z. The effects of differing resistance training modes on the preservation of bone mineral density in postmenopausal women: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2015 May;26(5):1605-18.
  10. Zhao R, Xu Z, Zhao M. Antiresorptive agents increase the effects of exercise on preventing postmenopausal bone loss in women: a meta-analysis. PLoS One. 2015 Jan 23;10(1):e0116729.

Tarttuvien sairauksien ehkäisy vähentää sairaalahoidon tarvetta

Posted on by
Vastaus

Iän karttumisen myötä vastustuskyky infektio sairauksia kohtaan heikkenee. Tälle on olemassa englanninkielinen termi ”immunosenescence”, jolla tarkoitetaan immuunipuolustuksessa tapahtuvia muutoksia. Nämä johtavat sekä välittömän, että opitun immuunpuolustuksen heikkenemiseen ja rokotteiden tehon heikkenemiseen (1).

Rokotteet ovat tehokkaita monta merkittävää infektiotautia vastaan

Infektiot aiheuttavat vuosittain merkittävän määrän sairaalahoidon tarvetta ja jopa kuolevuutta. Keuhkokuume onkin yksi kuudesta Suomessa eniten vältettävissä olevia sairaalahoitojaksoja aiheuttavista sairauksista (2). Vaikka keuhkokuumeen yleisin aiheuttaja (pneumokokki) onkin bakteeri, on sitä vastaan kehitetty rokote. Sen käyttöä suositellaan kaikille yli 65 vuotiaille (3 ja 4). Rokote ehkäisee merkittävän osan keuhkokuumeesta etenkin kaikkein vaikeimpien tautimuotojen osalta ja siksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) suosittaakin sitä ikääntyville (5).  Influenssa on toinen suurta sairaalahoidon tarvetta ja kuoleisuutta aiheuttava infektiotauti. Senkin ehkäisyyn on kehitetty rokote, jota sekä THL, että kansainväliset julkaisut suosittavat kaikille yli 65 vuotiaille (3 ja 6). Kolmas merkittävää sairaalahoidon tarvetta sekä kuolleisuutta aiheuttava infektio tauti on norovirus. Se aiheuttaa rajun oksentelun ja ripulin, joka johtaa herkästi kuivumaan. Sitä vastaan ei ole vielä rokotetta, mutta kehitystä onneksi tapahtuu (7). Etenkin iäkkäillä, mutta myös muilla immuunipuolusukseltaan heikentyneillä voi lapsuudessa sairastettu vesirokko virus (Varicella Zoster) aiheuttaa vyöruusun. Vesirokkoa vastaan on kehitetty rokote, joka ehkäisee taudin ja näin suojaa myös aikuisen vyöruusulta. Nykypolven ikäihmisillä tätä rokotetta ei kuitenkaan ole ollut mahdollista hankkia. Myös vyöruusua vastaan on kehitetty rokote, joka ehkäisee noin puolet vyöruusutapauksista ja vielä suuremman osan vyöruusun jälkeisestä vaikeasta kiputilasta ns. postherpeettisestä neuralgiasta (3). Sitä suositellaankin kansainvälisessä kirjallisuudessa yli 60 vuotiaille (3).  Muita harkinnavaraisia rokotteita ovat hepatiitti A- ja B sekä tetanus. Hepatiitti rokotteita tarvitaan lähinnä matkustamisen ja tetanusrokotteita vammojen yhteydessä (3).

Rokotteet auttavat onnistuneessa ikääntymisessä

Yllä mainituista sairauksista keuhkokuume, influenssa ja vyöruusu johtavat usein sairaalahoitoon ja valitettavan usein toimintakyky sairaalaan joutumisen jälkeen on heikompi kuin ennen joutumista. On arvioitu, että ylläolevien sairauksien aiheuttama toimintakyvyn ja sitäkautta elämänlaadun merkittävä heikkeneminen olisi ehkäistävissä hyvällä rokote kattavuudella (8)

Käsien pesua ei ole syytä unohtaa

On osoitettu, että käsien pesulla voidaan ehkäistä infektioita tehokkaasti erilaisissa ympäristöissä mukaan lukien hoitokodit ja sairaalat (9, 10). Sitä ei ole syytä unohtaa kotioloissakaan!

Lähteet:

  1. Pera A, Campos C, López N, Hassouneh F, Alonso C, Tarazona R, Solana R. Immunosenescence: Implications for response to infection and vaccination in older people. Maturitas. 2015 Sep;82(1):50-5.
  2. Manderbacka K, Arffman M, Lumme S, Lehikoinen M, Ruuth I, Keskimäki I. Perusterveydenhuollon mittatikku? Vältettävissä olevat sairaalahoitojaksot Suomessa 1996-2010. SLL 2015 48:3298-3304
  3. Pilkinton MA, Talbot HK. Update on vaccination guidelines for older adults. J Am Geriatr Soc. 2015 Mar;63(3):584-8.
  4. Plosker GL. 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine: A Review of ItsUse in Adults. Drugs. 2015 Sep;75(13):1535-46.
  5. https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/pneumokokkirokote
  6. https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/rokotteet/kausi-influenssarokote
  7. Xia M, Wei C, Wang L, Cao D, Meng XJ, Jiang X, Tan M. A trivalent vaccine candidate against hepatitis E virus, norovirus, and astrovirus. Vaccine. 2016 Jan 8. pii: S0264-410X(16)00017-7.
  8. McElhaney JE, Gavazzi G, Flamaing J, Petermans J. The role of vaccination in successful independent aging. Eur Geriatr Med. 2016 Apr;7(2):171-175.
  9. Hocine MN, Temime L. Impact of hand hygiene on the infectious risk in nursing home residents: A systematic review. Am J Infect Control. 2015 Jul 13. pii:S0196-6553(15)00656-2.
  10. Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, Lubell Y, Lee AS, Harbarth S, Day NP, Graves N, Cooper BS. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2015 Jul 28;351:h3728.

Ikääntyvän sydämen vajaatoiminta

Posted on by
3

Sydämen vajaatoiminta on mitä tyypillisimmin geriatrinen ongelma. Yli 80% sydämen vajaatoimintaa sairastavista on yli 75 vuotiaita ja yli 80 vuotiaista joka toisella on jo kehittynyt sydämen vajaatoiminta (1). Kaiken lisäksi kyseessä on hyvin yleinen sairaus, joka koskettaa noin 8% yli 75 vuotiaista (1). Väestön ikääntymisen myötä tämä vielä korostuu entisestään. Yhdysvalloissa on arvioitu, että yli 65 vuotiaista sydämen vajaatoimintaa sairastavia on 2030 luvulla yli 70% enemmän kuin tänä päivänä (2). Sydämen vajaatoiminta heikentää merkittävästi potilaan elämänlaatua (3), aiheuttaa toistuvaa sairaalahoidon tarvetta (4) ja lisää jopa kuolleisuutta (5). Näiden seikkojen vuoksi jokaisen geriatrin on syytä osata tunnistaa ja hoitaa sydämen vajaatoiminnasta kärsivät potilaat. Seuraavassa tekstissä käydään tarkemmin läpi sydämen vajaatoiminnan tunnistamista, jaottelua ja hoitoa. Toivon, että tekstistä on hyötyä niin ikääntyville, kuin heidän omaisilleen omahoidon tukena.

Sydämen vajaatoiminnan jaottelu

Sydän muodostuu neljästä lokerosta, kahdesta eteisestä ja kahdesta kammiosta. Nämä taas jaotellaan oikeaan ja vasempaan puoleen. Kummallakin puolella on yksi eteinen ja kammio. Eteisten tehtävä on työntää veri kammioihin, joista taas veri pumpataan muualle elimistöön. Oikea puoli huolehtii vähähappisen veren kierrättämisestä keuhkojen kautta sydämen vasemmalle puolelle, josta hapettunut veri taas pumpataan kaikkialle muualle elimistöön. Verenkierto siis koostuu kahdesta peräkkäin sijoitetusta pumpusta. Työn määrä jakautuu näille pumpuille epätasaisesti. Kierrättäähän sydämen oikeapuoli verta lyhyemmän matkaa vain keuhkojen kautta vasemmalle puolelle, joka taas kierrättää verta aivoista aina isovarpaan kärkeen saakka. Tästä epäsuhtaisesta työn määrästä johtuu, että sydämen vajaatoiminta on usein juuri vasemman kammion vajaatoimintaa. Sydämen pumppaustoiminnan eli supistumisen tehokkuutta kuvataan englanninkielisellä sanaparilla ejection fraction (EF). Sillä tarkoitetaan sitä osuutta kammiossa olevasta verestä, joka yhden supistumisen aikana lähtee kiertämään verisuonistoon. Normaalisti supistuvassa sydämessä tämä on yli 55%. Vasemman kammion vajaatoiminta voi heikentyä joko tämän supistumisen heikkenemisen vuoksi tai siksi, että sen täyttyminen ei tapahdu normaalisti. Ensimmäisessä tapauksessa puhutaan systolisesta ei supistumisen aikaisesta vajaatoiminnasta ja jälkimmäisessä tapauksessa diastolisesta eli sydämen laajenemisen aikaisesta vajaatoiminnasta. Systolisessa vajaatoiminnassa vika on siis siinä, että sydän ei pysty pumppaamaan riittävästi verta eteenpäin. Diastolisessa vajaatoiminnassa ongelma on taas siinä, että sydän ei lepovaiheen aikana täyty riittävän tehokkaasti.  Lisäksi on vielä sydämen oikean puolen vajaatoiminta.

Sydämen vajaatoiminnan oireet ja taudin kulku

Tyypillisimpiä sydämen vajaatoiminnan oireita ovat hengenahdistus, yleinen suorituskyvyn heikkeneminen ja alaraajojen turvotukset. Muistisairaalla oireet voivat olla huomattavan harhaan johtavia: epämääräistä tuskaisuutta, aggressiivisuutta, sekavuutta tai apatiaa ja yleistä voimattomuutta. Tyypillisesti sydämen vajaatoiminta etenee pikkuhiljaa ja oireita ilmaantuu vaihtelevasti erilaisten rasitusten, esimerkiksi hengitystie infektion yhteydessä. Oirejaksot voidaan nähdä eräänlaisina alaspäin vievinä portaina, joista jokainen vaihtelee paitsi leveydeltää, myös korkeudeltaan. Hyvällä hoidolla ja kuntoutuksella saatetaan saada syväkin askel pysäytettyä ja jopa ylöspäin suuntautuva porras ainakin taudin alkuvaiheessa aikaiseksi. Kulmakivenä tässä ovat aktiivinen omalääkäri, potilaan määrätietoinen sitoutuminen haittatekijöiden poistamiseen (tupakointi, liikkumattomuus, liiallinen alkoholin ja suolan käyttö), lääkkeiden säännöllinen käyttö ja vankka tahto kuntouttaa itseään. Mikäli nämä pettävät, pahimmillaan voidaan joutua sairaalahoito kierteeseen. Sydämen vajaatoiminta onkin yksi kuudesta taudista, jotka aiheuttavat Suomessa kaksi kolmasosaa hyvällä hoidolla vältettävissä olevista sairaalahoitojaksoista (6).

Vajaatominnan oireiden luokittelu NYHA luokan mukaan

NYHA luokka tulee sanoista New York Heart Association, joka on Amerikan Yhdysvalloissa kehitetty luokittelu. Se perustuu potilaan ilmoittamiin oireisiin. NYHA I luokkaan kuuluvalla potilaalla ei ole mitään oireita. NYHA II luokassa oireet hieman haittaavat fyysistä suorituskykyä, mutta levossa ei ole mitään oireita. NYHA III luokassa suorituskyky on jo selvästi alentunut. Oireita on jo kevyemmässäkin rasituksessa, mutta ei vieläkään levossa. Vaikeimmassa NYHA IV luokassa kaikki fyysinen rasitus aiheuttaa oireita ja ovat suorituskyky on voimakkaasti alentunut. Levossakin alkaa olla oireita.

Sydämen vajaatoiminnan yleisimpiä syitä

Sydämen systolisen vajaatoiminnan yleisimmät syyt ovat: verenpainetauti, sepelvaltimotauti, läppäviat ja näiden yhdistelmät (1). Nämä syyt kattavat yli 80% sydämen vaajaatoiminnasta. Lisäksi etenkin ikäihmisillä keuhkosairaudet (keuhkoahtaumatauti, fibroosi, uniapnea jne.) aiheuttavat sydämen vajaatoimintaa, joka on usein oikean puolen vajaatoimintaa. Diastolisen vajaatoiminan syitä ovat myös yllä mainitut, mutta erityisen olennaisia ovat verenpainetauti, sokeritauti ja eteisvärinä (7). Näistä kaksi ensimmäistä tautia jäykistävät sydämen seinämää ja eteisvärinä taas aiheuttaa eteisten pumppauksen tehottomuuden, jonka vuoksi kammio ei täyty tehokkaasti. Harvinaisempia sydämen vajaatoiminan syitä ovat amyloidoosi, sarkoidoosi ja muut kertymäsairaudet. Vielä harvemmin sydämeenkin voi kehittyä kasvaimia.

Nämä taustatekijät aiheuttavat sydämen toiminnan vajauksen, joka taas aiheuttaa muiden kudosten hapen puutetta. Jo ennen varsinaisten oireiden ilmaantumista kudosten hapenpuute laukaisee kompensaatio mekanismeja, joista olennaisimpia ovat sympaattisen hermoston ja reniini-angiotensiini-aldosteroni (RAA) järjestelmien aktivaatio. Alkuvaiheessa närmä järjestelmät tehostavat pumppaustoimintaa, mutta pitkittyessä ne edelleen heikentävät sydämen toimintaa.

Hoitokeinot

Sydämen vajaatoiminnan hoito keskittyy edellisessä kappaleessa mainittujen pitkittyneiden kompensaatiomekanismien hillitsemiseen. Se tapahtuu lääkkeellisesti käyttäen B salpaajia, ACE estäjiä ja spirinolaktonia (8). Näiden lisäksi oireita helpotetaan nesteenpoistolääkityksellä sekä usein nitrovalmisteilla. Jossain tilanteissa sykkeen rauhoittaminen on tarpeen. Etenkin eteisvärinässä voidaan käyttää digitalista ja sinusrytmissä ivabradiinia (8). Nykyisen käsityksen mukaan pientä lisähyötyä voidaan saada rautalisästä, jos rautavarastot ovat vajavaiset (9).

Osalla potilaista voidaan harkita vajaatoimintatahdistinta. Tällaiseen saatetaan päätyä, mikäli potilaalla on normaali (sinus) rytmi, jossa kammion sisäinen sähkön johtuminen on hidastunut (>150ms) vasemman haarakatkoksen vuoksi, potilaalla on jo kevyessä rasituksessa oireita ja vasemman kammion EF on <35%. Tällöin vasemman kammion supistelu on usein dyssynkronista ja nimen omaan tätä dyssynkroniaa voidaan tasata tahdistimella. Tulokset ovat oikein valituilla potilaalla varsin hyviä, mutta kaikkia eivät tahdistimesta hyödy. Osalla potilaista, joilla ei ole edellämainittua kammion sisäistä johtumishäiriötä, mutta EF on <30% ja oireita on vähäisessa rasituksessa, on suurentunut riski saada vakava rytmihäiriö. Tällaisessa tilanteessa voidaan harkita rytmihäiriötahdistinta (9 ja 10).

Uusiakin lääkkeitä on tulossa markkinoille. Ehkä pisimmällä on molekyylin LCZ696, joka vähentää oireita enemmän, kuin ACE- estäjä. Lääke on vielä kokeiluasteella, eikä sillä ole kauppanimeä (9, 11). Tutkimusta tehdään myös kantasolu- ja geeniterapian saralla ja näistä kuullaan tulevaisuudessa lisää (9).

Liikunnalla on erittäin tärkeä rooli sydämen vajaatoiminan hoidossa

Liikunta parantaa sydämen vajaatoiminta potilaiden fyysistä suorituskykyä ja vähentää oireita jopa niillä potilailla, joilla on jo asennettu vajaatoimintatahdistin. Liikunta nostaa sydämen pumppaustehoa (EF kasvaa) ja alentaa leposykettä. Se vähentää sairaalahoidon tarvetta (12), parantaa elämänlaatua ja näyttää laskevan jopa kuolleisuutta (13).

Liikunta voidaan aloittaa, kun oireet ovat olleet vakaat vähintään kuukauden verran. Ennen harjoittelua tulisi herkästi harkita rasituskokeen tekemistä suorituskyvyn arvioimiseksi. Suositeltavin muoto on aerobinen liikunta, koska sitä on tutkittu tässä yhteydessä eniten (12). Myös nykyisin hyvin yleisestä korkea intensiteettisestä intervalli harjoittelusta (HIIT) näyttäisi olevan hyötyä ainakin potilaalla, joilla on diastolinen sydämen vajaatoiminta (14). Alkuun harjoittelu tulee olla kevyttä (syke 40-50% maksimista) ja kestää vain hyvin lyhyen aikaa (5-10min). Tehoa nostetaan asteittain aina 70% sykkeeseen saakka ja aikaa pidennetään 30min saakka. Näitä kertoja tulisi olla kolmesta viiteen viikon aikana (12). Lisätietoa sykealueista löydät mm. täältä.

Potilaan omahoito viimeistelee hoitoketjun

Liikunta on mitä suurimmassa määrin omaa hoitoa, mutta tässä kappaleessa kerrataan, mitä muuta voidaan vielä tehdä, jotta hoito olisi optimaalista. Koska usein vajaatoiminnan oireet tulevat elimistöön kertyvästä nesteestä, on luonnollista että nesteiden nauttimista on syytä rajoittaa. Harkkinan mukaan lääkäri voi ohjeistaa, että vuorokaudessa nautittujen nesteiden kokonaismäärä tulisi olla korkeintaan esimerkiksi 1,5 litraa. Suola vähentää monen lääkkeen tehoa, nostaa verenpainetta ja sitoo nestettä. näin ollen suolan vähentäminen on usein tarpeen. Ravitsemuksen tulee kuitenkin olla riittävää. Moni vajaatoimintapotilas kärsiikin kakeksiasta eli painon laskemisesta, mutta yhtälailla ylipaino vaikeuttaa vajaatoimintaa. Alkoholin kulutus tulee olla hallittua. Monelle onkin yllättävää, että liiallinen alkoholin käyttö voi aiheuttaa jopa sydänlihassairauden. Tupakointi on ehdottomasti lopetettava.

Tilaneissa, joissa potilas on hyvin tutustunut omiin sairauteen ja lääkitykseensä, voidaan harkita yksilöllisesti ennalta sovittua annosväliä, jonka sisällä voidaan itse säätää nesteenpoistolääkkeen annosta. Tässä on apuna painon tarkka seuranta, sillä nopea painon nousu yleensä johtuu nesteenkertymisestä elimistöön (15).

Lähteet:

  1. Kupari M. Sydämen vajaatoiminnan mekanismit ja vanhusten vajaatoiminnan erityispiirteet. SLL 2015 36:2232-2237.
  2. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, Bluemke DA, Butler J, Fonarow GC, Ikonomidis JS, Khavjou O, Konstam MA, Maddox TM, Nichol G, Pham M, Piña IL, Trogdon JG; American Heart Association Advocacy Coordinating Committee; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Stroke Council. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013 May;6(3):606-19.
  3. Juenger J, Schellberg D, Kraemer S, Haunstetter A, Zugck C, Herzog W, Haass M. Health related quality of life in patients with congestive heart failure: comparison with other chronic diseases and relation to functional variables. Heart. 2002 Mar;87(3):235-41.
  4. Hall MJ, Levant S, DeFrances CJ. Hospitalization for congestive heart failure: United States, 2000-2010. NCHS Data Brief. 2012 Oct;(108):1-8.
  5. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, Yusuf S, McMurray JJ, Swedberg KB, Ostergren J, Michelson EL, Pieper KS, Granger CB. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006 Jan;27(1):65-75.
  6. Manderbacka K, Arffman M, Lumme S, Lehikoinen M, Ruuth I, Keskimäki I. Perusterveydenhuollon mittatikku? Vältettävissä olevat sairaalahoitojaksot Suomessa 1996-2010. SLL 2015 48:3298-3304
  7. Nanayakkara S, Kaye DM. Management of Heart Failure With Preserved Ejection
    Fraction: A Review. Clin Ther. 2015 Oct 1;37(10):2186-98.
  8. Ukkonen H. Sydämen kroonisen vajaatoiminnan hoito nyt ja tulevaisuudessa. SLL 2015 36:2227-2231.
  9. Qian C, Wei B, Ding J, Wu H, Wang Y. The Efficacy and Safety of Iron Supplementation in Patients With Heart Failure and Iron Deficiency: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol. 2015 Jun 21.
  10. Marangou J, Paul V. Current Attitudes on Cardiac Devices in Heart Failure: A Review. Clin Ther. 2015 Oct 1;37(10):2206-14.
  11. Macdonald PS. Combined Angiotensin Receptor/Neprilysin Inhibitors: A Review of the New Paradigm in the Management of Chronic Heart Failure. Clin Ther. 2015 Oct 1;37(10):2199-205.
  12. Kiilavuori K. Liikunta sydämen vajaatoiminnan hoidossa . SLL 2015 36:2242-2246
  13. Sagar VA, Davies EJ, Briscoe S, Coats AJ, Dalal HM, Lough F, Rees K, Singh S, Taylor RS. Exercise-based rehabilitation for heart failure: systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2015 Jan 28;2(1):e000163.
  14. Lavie CJ, Arena R, Swift DL, Johannsen NM, Sui X, Lee DC, Earnest CP, Church TS, O’Keefe JH, Milani RV, Blair SN. Exercise and the cardiovascular system: clinical science and cardiovascular outcomes. Circ Res. 2015 Jul 3;117(2):207-19.
  15. Lommi J. Sydämen vajaatoiminnan omahoito. SLL 2015 36:2246-2254.